纵隔气肿

    纵隔内有气体聚积称为纵隔气肿。

    纵隔气肿病因可分为自发性、医源性和创伤性等。成人自发性纵隔气肿多发生于原有肺部疾病的患者,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘和结核等。当肺泡内压升高,肺泡破裂后,空气进入肺间质再沿肺血管周围鞘膜进入纵隔,常有吸气后屏气,用力咳嗽等诱因。

     医源性纵隔气肿见于以下情况:(1)机械通气所用的压力或潮气量过大引起肺脏气压伤,导致气胸和(或)纵隔气肿。(2)内镜检查引起支气管或食管破裂发生纵隔气肿。食管破裂常伴发胸腔积液或脓胸。(3)颈部手术,如甲状腺切除术或扁桃体切除术,有时气体可沿颈深筋膜间隙进人纵隔。气管切开术,若皮肤切口过小,气管切口过大,空气逸出亦会发生纵隔气肿。(4)诊断性检查,如肾周围充气造影术或人工气腹术,腹腔内气体可经膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔。

    纵隔气肿的临床表现与积气量的多少、压力的高低及发生发展的速度有关。当积气量少,发生缓慢时,可无明显症状和体征。当积气量多、压力高,发病突然时,病人常感胸闷,气短,胸骨后疼痛并向两侧肩部和上肢放射。当纵隔气肿压迫上腔静脉或伴发张力性气胸时,患者出现出冷汗,烦躁不安、意识模糊甚至昏迷。皮下气肿往往为首发症状,常首先发生于颈前,逐渐向颈后、耳后、肩、胸、腹部发展,甚至到达阴部及上下肢。局部表现为肿胀,触诊有握雪感,听诊有皮下捻发音。呼吸困难严重时出现紫绀、颈静脉怒张。心尖搏动不能触及,心浊音界缩小或消失,心音遥远。部分患者可于心前区闻及与心搏一致的喀嗒声或称嚼骨声(Harnman征),左侧卧位时明显。

    胸部X线正位片显示纵隔两旁不同程度透明带,有时可见胸腺被纵隔积气推举向上。侧位片可见胸骨后心前方有透亮之积气,胸腺被推向前上和心前缘间有空气相隔,有时可见胸腺四周围绕以透亮空气层。

     纵隔气肿积气量少、症状轻时不需特殊治疗,一般1~2周气体可自行吸收。应针对原发性疾病积极处理,如气管穿孔,气管、支气管破裂紧急手术治疗,控制支气管哮喘的发作,及合理使用机械通气等。若纵隔积气量大、压力高,致使纵隔器官受压出现呼吸循环障碍时,可作胸骨上切口,剥离气管前筋膜,排气减压。伴发张力性气胸时行胸腔闭式引流术。胸腔积液时应抽液。给予纯氧吸入,以利逸出气体的吸收。必要时使用抗生素以预防和控制感染。