膈下脓肿

    脓液积聚于膈肌下,横结肠及其系膜上方的间隙内,通称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种,是腹膜炎的严重并发症。膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿,多来自肝脓肿。据统计约25%~30%之膈下感染会发展成为脓肿,余者多可自行消散,这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。

    引起膈下脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。

    膈下脓肿的临床表现有:(1)毒血症:腹膜炎或腹部手术后,病情曾一度好转,数日后又出现弛张热,伴寒战出汗,食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降等感染中毒症状。(2)疼痛:上腹痛,在深呼吸和体位改变时加重,持续性钝痛并向肩背部放射,脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。(3)膈下和季助区有叩击痛、压痛,若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。(4)患侧之呼吸动度变小,肋间隙不如健侧明显。(5)肝浊音界升高。(6)患侧肺底部呼吸音减弱或消失。

    膈下脓肿的检查有:(1)血常规:白细胞增高,中性粒细胞增高。(2)X线检查:可发现患侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高,和肋膈角消失,肺野模糊,表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化,可以看到膈下有气液面,约10%的膈下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体,左膈下脓肿可见胃受压移位。(3)B超检查:B超可明确显示脓腔之大小,部位、深浅度,又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。(4)电子计算机X线断层扫描(CT),可行定性定位诊断。(5)诊断性穿刺抽到脓液。

    膈下脓肿的治疗:早期应用大剂量抗生素控制感染,加强支持疗法,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。抗生素的选择以脓液的细菌培养及药物敏感试验的结果作依据,在培养未获结果以前,应选择广谱抗生素,如头孢菌素、唆诺酮类等抗生素,并应注意合并应用抗厌氧菌的抗生素。一旦形成脓肿必须及早手术引流,以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸,或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎,穿破附近血管引起大出血等。