肺炎链球菌肺炎

    肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌(SP)或称肺炎球菌所引起的肺炎,约占CAP的半数。通常急骤起病,以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线影像呈肺段或肺叶急性炎性实变。因抗生素的广泛使用,使本病的起病方式、症状及X线影像改变均不典型。

    SP为革兰染色阳性球菌,多成双排列或短链排列。有荚膜,其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。根据荚膜多糖的抗原特性,SP可分为86个血清型。成人致病菌多属1-9型及12型,以第3型毒力最强,儿童则多为6、14、19及23型。SP在干燥痰中能存活数月,但在阳光直射1小时或加热至52℃10分钟即可被杀灭,对苯酚等消毒剂亦甚敏感。机体免疫功能正常时,SP是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群,带菌率随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。机体免疫功能受损时,有毒力的SP入侵人体而致病。SP除引起肺炎外,少数可发生菌血症或感染性休克,老年人及婴幼儿的病情尤为严重。SP不产生毒素,不引起组织坏死或形成空洞。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用,首先引起肺泡壁水肿,出现白细胞与红细胞渗出,之后含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周,故肺叶间分界清楚,易累及胸膜,引起渗出性胸膜炎。

    发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤,高热、寒战,全身肌肉酸痛,体温在数小时内升至39-40℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛,放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,易被误诊为急腹症。

    根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,容易做出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病或灶性肺炎表现者,临床常不典型,需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。

    治疗:(一)抗生素治疗。(二)支持疗法。患者卧床休息,补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化,防止休克。剧烈胸痛者,可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗、脱水及干扰真实热型,导致临床判断错误。鼓励饮水每日1-2L,失水者可输液。中等或重症患者(Pa02<60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张,应暂时禁食、禁饮和胃肠减压,直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠酌用镇静剂,禁用抑制呼吸的镇静药。(三)并发症的处理。经抗生素治疗后,高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者,应考虑SP的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎等;若持续发热应寻找其他原因。约10%~20%SP肺炎伴发胸腔积液,应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当,约5%并发脓胸,应积极引流排脓。

    SP肺炎的并发症近年已很少见。严重脓毒症或毒血症患者易发生感染性休克,尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等,而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。