肺曲霉病

    肺曲霉病可由多种曲霉引起,烟曲霉为主要致病原。临床上肺曲霉病可分五种类型:侵袭性肺曲霉病、气管支气管曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病、曲霉肿、变应性支气管肺曲霉病(ABPA)。

    肺曲霉病可由多种曲霉引起,烟曲霉为主要致病原。该霉常定植在上呼吸道,患者免疫力的高低对临床曲霉病的类型有明显的影响,如免疫力正常,可发生变应性支气管肺曲霉病和曲霉相关的过敏性肺炎,免疫力极度低下时,可致侵袭性肺曲霉病。曲霉属广泛存在于自然界,空气中到处有其孢子,在秋冬及阴雨季节,储藏的谷草发热霉变时更多。吸入曲霉孢子不一定病,如大量吸入可能引起急性气管-支气管炎或肺炎。曲霉的内毒素使组织坏死,病灶可为浸润性、实变、空洞、支气管炎或粟粒状弥漫性病变。

    临床上肺曲霉病可分五种类型:1、侵袭性肺曲霉病。侵袭性肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎,伴脓肿形成。症状以干咳、胸痛常见,部分患者有咯血,病变广泛时出现气急和呼吸困难,甚至呼吸衰竭。部分患者可有中枢神经系统感染,出现中枢神经系统的症状和体征。2、气管支气管曲霉病。病变主要局限于大气道,支气管镜检查可见气道壁假膜、溃疡、结节等。常见症状为频繁咳嗽、胸痛、发热和咯血。3、慢性坏死性肺曲霉病。亦称半侵袭性肺曲霉病,曲霉直接侵袭肺实质,是一种亚急性或非血管侵袭性病变。患者表现为肺部空洞性病变,长期呼吸道症状和血清抗曲霉属抗体阳性。4、曲霉肿。又称曲菌球,常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞。系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖、蓄积,与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝聚成曲霉肿。曲霉肿一般不侵犯组织,但可发展成侵袭性肺曲霉病。可有刺激性咳嗽,常反复咯血,甚至发生威胁生命的大咯血。因为曲霉肿和支气管多不相通,故痰量不多,痰中亦难以发现曲霉。5、变应性支气管肺曲霉病。多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。对曲霉过敏者吸入大量孢子后,阻塞小支气管,引起短暂的肺不张和喘息的发作,亦可引起肺部反复游走性浸润。患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰,偶带血。痰中有大量嗜酸粒细胞及曲霉丝,烟曲霉培养阳性。哮喘发作为其突出的临床表现,一般解痉平喘药难以奏效。

    肺曲霉病的确诊有赖于组织培养(病变器官活检标本)及组织病理学检查,镜检可见锐角分支分隔无色素沉着的菌丝,直径约2~4μm;无菌组织或体液培养有曲霉属生长。如呼吸道标本(痰液、支气管肺泡灌洗液和支气管毛刷)镜检真菌成分显示为霉或培养阳性,或肺、脑、鼻窦CT或X线检查有特征性改变,患者为免疫抑制宿主应怀疑曲霉病。免疫抑制宿主侵袭性肺曲霉病其支气管肺泡灌洗液涂片、培养和(或)抗原测定有很好的特异性和阳性预测值。用曲霉浸出液作抗原皮试,变应性患者有速发型反应,表明有IgE抗体存在;对曲霉过敏者血清IgE可明显升高。血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定(GM试验)和PCR测定血中曲霉DNA对本病诊断亦有帮助,动悉观察其变化对诊断更有价值。

    侵袭性肺曲霉病、气管支气管曲霉病和慢性坏死性肺曲霉病的治疗首选伏立康唑,首日剂量6mg/kg,随后4mg/kg,每12小时1次;病情好转后可转口服,200mg每12小时1次。疗程至少6~12周。以往两性霉素B被视为治疗真菌金标准,由于新抗真菌药的出现,目前已不作首选。首次宜小剂量,每日0.lmg/kg溶于5%葡萄糖溶液中缓慢避光静滴,逐日增加5~10mg,尽快尽可能给予最大耐受剂量(1~1.5mg/(kg.d)),然后维持治疗。目前对疗程、总剂量尚无统一意见,可视患者病情程度、对治疗的反应、基础疾病或免疫状态个体化给予。滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。主要不良反应为畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等。但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药指征。两性霉素B脂质复合体,其肾毒性较小,主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者,剂量5mg/(kg.d)。还可选用卡泊芬净和米卡芬净等棘白菌素类药物。曲霉肿的治疗主要预防威胁生命的大咯血,如条件许可应行手术治疗。支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗。支气管内和脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。急性ABPA治疗首选糖皮质激素,开始可用泼尼松0.5mg/(kg.d),2周后改为隔日1次。慢性ABPA糖皮质激素剂量7.5-10mg/d。疗程依情况决定,一般需3个月或更长。抗真菌治疗可选用伊曲康唑,200mg/d,口服,疗程大于16周。伏立康唑和泊沙康唑也有效。可酌情使用β2-受体激动剂或吸入糖皮质激素。