肺孢子菌肺炎

    肺孢子菌肺炎(PCP)是机会性感染疾病。肺孢子菌(PC)是在哺乳动物和人的呼吸道发现的单细胞真菌属,以往称为卡氏肺囊虫,上世纪80年代基因组序列分析结果显示其应归属于真菌。2002年重新命名为伊氏肺孢子。PC有3种结构形态,即滋养体、包囊和子孢子(囊内体)。PC可寄生于多种动物,如鼠、犬、猫、兔、羊、猪、马、猴等体内,也可寄生于健康人体。它广泛分布于自然界,如土壤、水等。PC的 不同株型存在宿主特异性,伊氏肺孢子菌是感染人类特异的病原体,其包囊壁薄、圆形,大小5-8um。PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会性感染疾病。

    PCP的感染途径为空气传播和体内潜伏状态肺孢子菌的激活。在肺内繁殖并逐渐充满整个肺泡腔,并引起肺泡上皮细胞空泡化,脱落。肺间质充血水肿、肺泡间隔增宽。间质中淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润,亦可见中性粒细胞和嗜酸粒细胞。

    PCP潜伏期一般为2周,而艾滋病患者潜伏期约4周左右。发病无性别和季节差异。在不同个体及疾病的不同病程,PCP临床表现差异甚大。1、流行型或经典型主要见于早产儿、营养不良儿,年龄多在2-6个月之间,可在育婴机构内流行。起病常隐匿,进展缓慢。初期大多有拒睡、食欲下降、腹泻、低热,体重减轻,逐渐出现干咳、气急,并呈进行性加重,发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀。有时可发生脾大。病程一般持续3-8周,如不及时治疗,可死于呼吸衰竭,病死率为20%-50%。2、散发型或现代型多见于免疫缺陷者,偶见于健康者。化疗或器官移植患者并发PCP时病情进展迅速,而艾滋病患者并发PCP时的进展较缓慢。初期表现有食欲不振、体重减轻。继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难,很快发生呼吸窘迫,未及时发现和治疗的患者其病死率高达70%-100%。PCP患者常表现症状和体征分离现象,即症状虽重,体征常缺如。少数患者可有数次复发,尤其在艾滋病患者中更为常见。

    外周血白细胞升高,部分患者减少,嗜酸粒细胞增加,淋巴细胞绝对值减少。动脉血气示低氧血症和呼吸性碱中毒。乳孽脱氢酶明显升高。肺功能潮气量、肺总量和弥散量降低。胸部X线检查早期典型改变为弥漫性肺泡和间质浸润性阴影,表现为双侧肺门周围弥漫性渗出,呈网状和小结节状影,然后迅速进展成双侧肺门的蝶状影,呈肺实变,可见支气管充气征。病原学检查可用痰或诱导痰标本,经支气管镜刷检、肺活检和肺泡灌洗,经皮肺穿刺和开胸肺活检等标本染色观察包囊壁、子孢子。

    除了对症治疗和基础病治疗之外,主要是病原治疗。首选复方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ),TMP 15-20mg/ (kg.d)或SMZ 75~100mg/(kg.d),分3~4次口月艮或静脉滴注,疗程2-3周;如对TMP-SMZ耐药或不耐受,也可选用氨苯砜、克林霉素+伯氨喹、甲氧苄啶+氨苯砜、阿托伐酿等。棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净等对PCP也有良好的疗效。此外,糖皮质激素可抑制PCP的炎症反应,降低病死率,对于PaO2<=70mmHg者,应尽早使用泼尼松40mg,每日2次口服,连续5天,随后40mg/d,连续5天,然后20mg/d直至停用。临床对高危人群可预防性化学治疗。