间质性肺疾病

    间质性肺疾病(ILD)亦称作弥漫性实质性肺疾病(DPLD),是一组主要累及肺间质和肺泡腔,导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变。ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺,导致呼吸衰竭而死亡。

    间质性肺疾病包括200多种急性和慢性肺部疾病,既有临床常见病,也有临床少见病,其中大多数疾病的病因还不明确。根据病因、临床和病理特点,2002年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)将ILD按以下分类:①已知原因的ILD;②特发性间质性肺炎(IIP);③肉芽肿性 ILD;④其他罕见ILD。

     间质性肺病好发于40岁以后,不论特发性或继发性肺间质纤维化其发病率已逐年上升,绝大多数为慢性型,平均病程5年,最长可达15年。起病隐袭。

     目前认为,不论何种间质性肺病,由于刺激或损伤因素导致肺脏早期的基础病变为肺泡炎,炎性和免疫细胞可引起肺泡结构紊乱和产生纤维化,肺泡炎可能自限或经治疗而好转或痊愈。但组织纤维化却无法逆转,甚至继续发展。不论在肺泡内、肺泡隔或间质腔,组织纤维化都十分活跃。肺泡内积聚纤维素或透明膜,以及间质腔内水肿和细胞浸润,都逐渐随成纤维细胞大量浸润而转变为纤维组织,使原来的组织结构完全变形,并失去弹性。病变部位的小支气管亦被纤维组织牵拉扭曲,导致管腔扩张或狭窄。部分未被累及的呼吸性细支气管出现代偿性囊状扩张。或汇合成较大囊泡。其发展过程为:刺激—肺泡炎—肺泡结构紊乱—蜂窝肺。以上病变可使肺弥散功能减损,通气/血流比例失调,出现呼吸困难。

    不同ILD的临床表现不完全一样,多数隐匿起病。呼吸困难是最常见的症状,疾病早期,仅在活动时出现,随着疾病进展呈进行性加重。其次是咳嗽,多为持续性干咳,少有咯血、胸痛和喘鸣。如果患者还有全身症状如发热、盗汗、乏力、消瘦、皮疹、肌肉关节疼痛、肿胀、口干、眼干燥等,通常提示可能存在结缔组织疾病等。

    间质性肺病的体征:慢性型杆状指、趾的出现较早,约占40%~80%。晚期出现紫绀,体检两肺对称性缩小,胸廓扁平,膈肌上抬,如原患肺气肿则此征不明显。多数患者于中下肺部听到细捻发音,少数为粗捻发音。有时肺部病变虽严重而呼吸音正常。

    临床诊断某一种ILD是一个动态的过程,需要临床、放射和病理科医生的密切合作,根据所获得的完整资料对先前的诊断进行验证或修订。诊断方法:详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等,都可能是重要的诊断线索。职业性的粉尘接触可以在10~20年后才出现ILD的症状。风湿病可以先有肺部病变,随后才出现关节或其他器官表现。根据其具有进行性加重的呼吸困难、咳嗽为主的症状,杵状指和两肺特征性啰音的体征,以及肺部有弥漫性肺间质病变阴影、限制性通气功能障碍、弥散功能下降,结合支气管肺泡灌洗等资料,在除外继发性因素后即可诊断。最可靠的诊断方法为经纤维支气管镜肺活检获组织学证实,如为阴性可反复重复3次,但不能全面地观察肺泡炎的范围和程度,且漏诊率较高。必要时需局限性开胸活检,对病理诊断更有帮助。同时,间质肺病可以是全身性疾病的肺部表现,对于这类患者的诊断,全身系统检查特别重要。例如,结缔组织病的血清学异常和其他器官表现、Wegener肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现等,都是重要的诊断依据。

    间质性肺病的诊断标准:(1)主要症状及体征:①干咳;②呼吸困难(Hugh-JonesⅡ°以上);③件状指;④特殊啰音(细捻发音或捻发音)。(2)胸部X线所见:①阴影分布:弥漫性、散在性,下肺野>上肺野,呈边缘性分布;②阴影性质:细小的结节状、云絮状,细小细节状+蜂窝状(网状),多发性蜂窝状;③肺野缩小:横膈上升,下肺野缩小。(3)肺功能检查:①肺容量减少:%肺活量与%肺总容量减低;②肺弥散功能减低:%DLco,%DLco/VA减低;③低氧血症:PaO2减低,PA-aDO2扩大。(4)血液免疫学检査:①血沉增快;②乳酸脱氢酶(LDH)增高;③类风湿因子阳性。(5)病理检查(尸检、肺活检):与原发性间质性肺炎的病理改变相符合。(6)诊断判断:①确诊:具备包括“2”在内的三大项以上,或全部具备“2”及“5”项;②可疑:全部具备包括“2”在内的二大项;③除外诊断:砂肺、肺结核、气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺癌、结节病、胶原病、过敏性肺炎,放射性肺炎、药物诱发性肺炎。

    IPF是一种持续发展的疾病,治疗原则主要在于积极控制肺泡炎并使之逆转,进而防止发展为不可逆的肺纤维化,但迄今尚无特效疗法。糖皮质激素仍为首选药物,其次为免疫抑制剂等。(1)皮质激素:慢性型常规起始剂量为强的松30~40mg/d,分3~4次服用。待病情稳定,X线阴影不再吸收可逐渐减量,约持续4~6周后每次减5mg,待减至20mg/d,每次减2.5mg,如患者感病情不稳定,减量更应缓慢,甚至每次仅减lmg。维持量不小于l0mg/d,疗程不应少于1年。如减量过程中病情反复,应再重新加大剂量控制病情,仍然有效。如病情需要,可终身服用。治疗开始后绝大多数病人于短期内临床症状好转或明显好转,而肺部X线阴影变化不明显。如为急性型或已发展到严重缺氧阶段则激素应自大剂量开始,以便迅速扭转病情。强的松60~80mg/d,分3~4次应用。如病情凶险开始即用冲击疗法,静脉注射甲基强的松龙500~1000mg/d,持续3~5d,病情稳定即改为口服,最后根据个体差异找出最佳维持量,避免复发。(2)免疫抑制剂:皮质激素疗效不理想时,可改用免疫抑制剂或联合用药,但效果待定。①硫唑嘌呤:为首选药物,剂量为l00mg/d,每日一次口服,副作用小。②环磷酰胺:剂量为l00mg/d,口服。效果不及硫唑嘌呤。其副作用为骨髓抑制等,故应严密观察。③雷公藤多甙:具有确切的抗炎、免疫抑制作用,与激素或免疫抑制剂联合应用可减少上述两药的剂量并增加疗效,剂量为10~20mg,每日3次,口服。(3)对症治疗:如出现继发感染时应根据细菌类型选择抗菌素;低氧血症可给予低流量氧吸人。(4)其他治疗:弥漫性肺间质纤维化从肺泡炎演变为蜂窝肺及肺纤维化的各期病理变化可以相互重叠,因此不论确诊时为早期还是晚期,都应立即进行治疗,使新出现的肺泡炎吸收好转,部分纤维化亦可得以改善并可阻止其发展。早期应用皮质激素治疗是降低病死率的有效方法。而在治疗过程中应用中医润燥养阴、活血化瘀、软坚消痰、培补脾肾等治疗原则,亦有不可低估的防治作用。当肺功能严重不全,低氧血症迅速恶化,但不伴有严重的心、肝、肾病变、年龄小于60岁者,可考虑进行肺移植。

    IPF为持续发展的疾病,预后不佳,其病程长短依赖于病情发展的快慢,急性型最短2周内死亡。最长的慢性型可长达15年。多数死于呼吸衰竭,只有少数患者经治疗后病情稳定或长期缓解。继发性肺间质纤维化由全身性疾病引起者其发展速度、预后和原发疾病密切相关。由外因引起者,除去致病因素后肺间质纤维化可停止发展,预后较佳。

    间质性肺病的预防和调养:(1)注意避寒保暖,防止受凉感冒。(2)避免接触病因明确的异物。(3)注意饮食营养。(4)人参、蛤蚧、川贝粉、红花、冬虫夏草适量,研粉人胶囊,适量服用,或每日食用核桃仁2~3个。