特发性肺纤维化

    特发性肺纤维化(IPF)是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎,组织学和(或)胸部HRCT特征性表现为UIP,病因不清,好发于老年人。

    迄今,有关IPF的病因还不清楚。危险因素包括吸烟和环境暴露(如金属粉尘、木尘等),吸烟指数超过20包年,患IPF的危险性明显增加。还有研究提示了IPF与病毒感染(如EB病毒)的关系,但是病毒感染在IPF发病中的确切作用不明确。IPF常合并胃食管反流(GER),提示胃食管反流所致的微小吸入可能与IPF发病有关,但是两者之间的因果关系还不十分清楚。家族性IPF病例的报道提示IPF存在一定的遗传易感性,但是还未证实特定的遗传异常。目前认为IPF起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复。反复的微小损伤导致肺泡上皮凋亡,上皮异常激活产生多种生长因子和趋化因子诱导固有成纤维细胞增生,趋化循环纤维细胞到肺脏损伤部位,刺激上皮基质转化(EMT)和成纤维细胞分化为肌成纤维细胞,促进成纤维细胞和肌成纤维细胞灶的形成。肌成纤维细胞增生分泌过量细胞外基质(ECM),导致纤维瘢痕形成、蜂窝囊形成、肺结构破坏和功能丧失。

    多于50岁以后发病,呈隐匿起病,主要表现为活动性呼吸困难,渐进性加重,常伴干咳。全身症状不明显,可以有不适、乏力和体重减轻等,但很少发热。75%有吸烟史。约半数患者可见杵状指(趾),90%的患者可在双肺基底部闻及吸气末细小的Velcro啰音。在疾病晚期可出现明显发绀、肺动脉髙压和右心功能不全征象。

    特发性肺纤维化的诊断:1、IPF诊断遵循如下标准①ILD,但排除了其他原因(如环境、药物和结缔组织疾病等);②HRCT表现为UIP型;③联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP。2、IPF急性加重(IPF)指IPF患者出现无已知原因可以解释的病情加重或急性呼吸衰竭。诊断标准:①过去或现在诊断IPF;②一月内发生无法解释的呼吸困难加重;③低氧血症加重或气体交换功能严重受损;④新出现的肺泡浸润影;⑤排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等。

    目前除肺移植外,尚无有效治疗IPF的药物。因此,需要建立医生与患者的良好合作关系,对疾病进行监测与评估,并视病情变化和患者意愿调整治疗措施,帮助患者减轻痛苦,提高生活质量。1、药物治疗目前还没有循证医学证据证明任何药物治疗IPF有效,因此不推荐应用糖皮质激素、糖皮质激素+免疫抑制剂、糖皮质激素+免疫抑制剂+N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)、干扰素-7lb、波生坦以及华法林治疗。N-乙酰半胱氨酸或吡非尼酮可以在一定程度上减慢肺功能恶化或降低急性加重频率,部分IPF患者可以考虑使用。对于IPF急性加重目前多采用较大剂量糖皮质激素治疗,但是尚无循证医学证据。2、非药物治疗IPF患者尽可能进行肺康复训练,静息状态下存在明显的低氧血症(Pa02<55mmHg)患者还应该实行长程氧疗,但是一般不推荐使用有创机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭。3、肺移植是目前IPF最有效的治疗方法,合适的患者应该积极推荐肺移植。4、并发症治疗积极治疗合并存在的胃食管反流及其他并发症,但是对IPF合并的肺动脉高压多不推荐给予波生坦等进行针对性治疗。5、对症治疗减轻患者因咳嗽、呼吸困难、焦虑带来的痛苦,提高生活质量。6、加强患者教育与自我管理建议吸烟者戒烟,预防流感和肺炎。

    IPF诊断后中位生存期为2至3年,但IPF自然病程及结局个体差异较大。大多数患者表现为缓慢、逐步、可预见的肺功能下降;少数患者在病程中反复出现急性加重;极少数患者呈快速进行性发展。影响IPF患者预后的因素包括呼吸困难、肺功能下降、HRCT纤维化和蜂窝样改变的程度、六分钟步行试验(6MWT)的结果,尤其是这些参数的动态变化。基线状态下DLco<40%预计值和6MWT时SpO2<88%,6至12个月内FVC绝对值降低10%以上或DLco绝对值降低15%以上都是预测死亡风险的可靠指标。