结节病

    结节病是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病,主要侵犯肺和淋巴系统,其次是眼部和皮肤。

    (一)遗传因素。结节病的临床表型以及患病的种族差异提示有遗传因素的作用,家族和病例对照研究证实与结节病易感和表型关系最为密切的基因位于6号染色体的MHC区域。其他候选基因如细胞因子、化学趋化因子受体等均不具备可重复性,功能的有效性未能得到证实。(二)环境因素。伯氏疏螺旋体、座疮丙酸杆菌、结核和其他分枝杆菌等作为结节病的可能病因没有被证实。迄今没有感染性病因或其他因素被一致证明与结节病的发病相关。(三)免疫机制。结节病以受累脏器,尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点,病变组织聚集大量激活的Thl型CD4+T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫异常表现。结节病的确切病因和发病机制还不清楚。目前观点是遗传易感者受特定的环境抗原刺激,抗原呈递细胞吞噬处理抗原,经II类白细胞相关抗原(HLA)分子传递到CD4+细胞的T细胞受体(TCR),诱发受累脏器局部产生Thl型免疫反应,导致细胞聚集、增生、分化和肉芽肿形成;同时产生的白介素(IL)-2、IL-12、IL-18、IFN-γ、肿瘤坏死因子-α等细胞因子和化学趋化因子促进肉芽肿形成。

    结节病的临床过程表现多样,与起病的急缓和脏器受累的不同以及肉芽肿的活动性有关,还与种族和地区有关。(一)急性结节病。急性结节病表现为双肺门淋巴结肿大,关节炎和结节性红斑,常伴有发热、肌肉痛、不适。85%的患者于一年内自然缓解。(二)亚急性/慢性结节病。约50%的亚急性/慢性结节病无症状,为体检或胸片偶尔发现。

    结节病的诊断应符合三个条件:①临床和胸部影像表现与结节病相符合;②活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿;③除外其他原因。建立诊断以后,还需要判断疾病累及的脏器范围、分期(如上述)和活动性。活动性判断缺乏严格的标准。起病急、临床症状明显、病情进展较快、重要脏器受累、血清ACE增高等提示属于活动期。

    结节病的自然缓解率在Ⅰ期是55%~90%,Ⅱ期40%~70%,Ⅲ期10%~20%。因此,无症状和肺功能正常的Ⅰ期结节病无需治疗;无症状和病情稳定的Ⅱ期和Ⅲ期,肺功能轻微异常,也不需要治疗。结节病出现明显的肺内或肺外症状,尤其累及心脏、神经系统等,需要使用全身糖皮质激素治疗。常用泼尼松0.5mg/(kg.d),连续4周,随病情好转逐渐减量至维持量,通常5~10mg。疗程6~24个月。长期服用糖皮质激素者,应严密观察激素的不良反应。当糖皮质激素不能耐受或治疗无效,可考虑使用其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤,甚至英夫利昔单抗。结节病的复发率较高,因此,结节病治疗结束后也需要每3~6个月随访一次,至少3年或直至病情稳定。

    预后与结节病的临床类型有关。急性起病者,经治疗或自行缓解,预后较好;而慢性进行性、多个脏器功能损害、肺广泛纤维化等则预后较差,总病死率1%~5%。死亡原因常为呼吸功能不全或心脏、中枢神经系统受累所致。