肺栓塞

    肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

    肺动脉栓塞是一危害很大的常见病,是第三位常见心血管疾病,仅次于冠心病和高血压。由于此病特异性症状很少,临床诊断缺乏敏感性,导致其漏诊率、误诊率、病死率、致残率均高,已成为严重危害患者健康和生命质量的国际性的重大医疗保健问题。

    肺栓塞的分类:(1)按肺栓塞面积大小分类:①急性大面积肺栓塞;②急性次大面积肺栓塞;③慢性反复性肺栓塞合并肺动脉高压(慢性肺栓塞)。大面积肺栓塞是指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围。次大面积肺栓塞是指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。(2)按血栓大小的分类:肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血管床堵塞的范围。按血栓的大小做如下分类:①大块血栓所致的肺栓塞:大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉,而临床所说的肺栓塞主要是指大块血栓的肺栓塞。新鲜血栓堵塞肺动脉称为急性,血栓机化后堵塞肺动脉称为慢性。②微小血栓所致的肺栓塞:微小肺栓塞是指肌性动脉(外径为100~1OOOpm以下的小动脉)被弥漫性栓塞的疾病。与大块血栓相同,血栓新鲜为急性,血栓被机化的称为慢性。但这种微小肺动脉栓塞的诊断属病理解剖学诊断范畴。(3)按时间分类,分为急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在一定时间内使肺动脉及其分支急剧堵塞引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其血栓尚未机化。慢性肺栓塞是指在较长时间血栓反复脱落堵塞肺动脉及其分支并已机化,导致肺循环阻力增加,肺动脉高压,右心负荷过重甚至右心衰竭。(4)急性肺栓塞按临床表现分类:①猝死型;②急性心源性休克型;③急性肺心病型;④肺梗死型。(5)不可解释的呼吸困难型。

    发生肺栓塞的患者大多有以下诱因,如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎、下肢静脉曲张、长期卧床或不活动(乘机、乘车)、慢性心肺疾病、手术(特别是骨科和盆腔手术)、创伤、恶性肿瘤、肥胖、血液病、妊娠、口服避孕药及激素替代治疗等。在不用预防措施情况下,髋部手术和膝关节重建后下肢深静脉血栓发生率高达45%,下肢骨折后石膏固定的患者,下肢深静脉血栓发生率也达12%~28%。冠脉搭桥术后其发生率也达3%~9%。因此,下肢深静脉血栓是外科手术、创伤、严重心肺疾病的常见并发症。

    肺栓塞患者的症状:(1)呼吸困难:既往无心肺疾病的患者,呼吸困难是肺栓塞最常见的症状,发生率73%~90%,活动时最为明显。(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛,发生率70%。(3)烦躁不安、惊恐甚至瀕死感:发生率55%。(4)咳嗽:多为干咳,发生率20%~37%。(5)咯血:一般量不多,鲜红色,数日后可成暗红色,发生率13%~30%。(6)晕厥:发生率11%~20%。(7)心悸:发生率10%~18%。(8)腹痛:较少见,但易误诊,预后差,需引起重视。

    肺栓塞患者应做如下检查:(1)心电图:急性大块肺栓塞91%~97%患者有心电图异常。(2)X线胸部平片:胸部X线作为首选检查手段之一,主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。(3)动脉血气分析:是诊断肺栓塞的重要筛选方法之一,大块肺栓塞的血气分析是异常的,需结合患者的临床情况进行具体分析。(4)超声心动图:对心功能评价、肺动脉压测定、选择肺栓塞治疗方案、疗效评价以及预后分析等方面有独特价值。(5)D-二聚体:急性肺栓塞或深静血栓形成D-二聚体多大于500μg/l,其敏感性高达99%以上。当D-二聚体小于500μg/l时可排除诊断,从而避免不必要的检查或治疗。(6)同位素肺通气/灌注(V/Q)显像:是一安全、无创、有价值的肺栓塞诊断方法。(7)肺动脉造影:是诊断肺栓塞的金标准,但属有创检查,具有一定危险,对处于紧急状态的危重肺栓塞患者,几乎不可能实现。(8)螺旋CT或电子束CT:可以直接显示肺动脉及其腔内栓子,既能做出诊断,又能鉴别诊断。

    肺动脉造影仍是目前诊断肺栓塞的金标准。但合理应用非侵人性诊断方法如血桨D-二聚体测定、下肢静脉血管超声、肺通气/灌注扫描等,结合临床表现进行诊断,减少了对肺动脉造影的需求。(1)怀疑非大面积肺栓塞的诊断程序:在急诊室,怀疑患上肺栓塞者,应首先应用ELISA法快速检测D-二聚体,如小于500μg/l,可安全排除肺栓塞;如大于等于500μg/l,继续行下肢静脉血管超声检查,有深静脉血栓形成者,可开始抗凝治疗;血管超声无明显异常的,应继续行肺通气/灌注扫描,结果正常或接近正常者,不予治疗;肺栓塞高度可能者,开始治疗;不能确诊者,应行肺动脉造影检查。目前,在很多中心应用螺旋CT来代替肺通气/灌注扫描和(或)肺动脉造影。然而,至今尚无大规模研究评价这一方法。许多专家同意经螺旋CT证实的肺栓塞患者可直接接受治疗,而不必进一步接受其他检查。(2)怀疑大面积肺栓塞的诊断程序:临床上怀疑大面积肺栓塞的患者,由于存在休克或低血压,病情危重,应首先行超声心动图检查,如为急性大面积肺栓塞,可显示急性肺动脉高压及右心室超负荷的征象;高度不稳定的患者,可仅依据超声心动图结果行溶栓治疗(甚至手术)。若支持治疗后,患者病情稳定,则应行确定诊断,如肺扫描和螺旋CT通常能确诊。

    肺栓塞应与如下疾病相鉴别:(1)呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。(2)以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的心脏疾病如冠心病(心肌缺血、心肌梗死)、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。(3)以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其他心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。

    肺栓塞的治疗方法有:(1)溶栓治疗:溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重肺血栓栓塞患者的病死率和复发率。(2)抗凝治疗:为肺栓塞和下肢静脉血栓的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时,机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。(3)外科手术治疗:是以改善急性期血流动力学而采用的肺动脉取栓术,肺栓子切除术以及静脉阻断术等方法,是在溶栓治疗无效时采用的方法。(4)介人治疗:是一种近年才发展起来的,为了使急性肺栓塞患者迅速改善循环功能障碍的有效治疗方法技术。(5)病因治疗:感染性栓子行抗菌治疗;气栓、脂肪栓时应取头低脚高位,以减少栓子人肺。

    肺栓塞发病时的急救处理:(1)急救措施:肺栓塞发病后的前3天内最危险,患者应收入监护病房,连续监测血压、心率、呼吸、心电图和动脉血气等。(2)—般处理:使患者保持安静、保暖、吸氧、止痛,必要时可给吗啡、杜冷丁、可待因;为预防肺内感染应用抗生素。(3)治疗急性右心功能不全:洋地黄疗效较差,且易中毒,必要时可慎用快速洋地黄制剂(如西地兰),现一般多用多巴酚丁胺,或多巴胺20~40mg,溶于5%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注,增加心脏搏出量。(4)抗休克治疗:首先补充液体,但注意避免发生肺水肿;如补液不奏效时,可静脉滴注多巴胺、阿拉明等。维持体循环收缩压在90mmHg以上。(5)改善呼吸:如合并有支气管痉挛可应用氨茶碱,喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂。

    肺栓塞治愈后的复发率受是否建立正规治疗的影响极大。通常,急性肺栓塞发病4~6周肺栓塞复发的危险最高,如缺少积极、有效的抗凝治疗则危险性大大增加。

    肺栓塞的预:(1)肺栓塞的死亡一般发生相当的快,如果不治疗,其死亡率高达30%;经过治疗,其死亡率约8%。(2)该病一般情况下无后遗症,约1%的患者,栓子可持续存在,并可引起慢性劳力性呼吸困难、肺动脉高压、右心衰竭综合征等。

    预防肺栓塞:(1)对于长期卧床休息的内科患者,给予小剂量肝素进行预防性治疗。(2)对于髋骨骨折、骨盆骨折、中老年经受泌尿外科手术或妇产科手术的患者,给予外部充气加压、使用肝素或双氢麦角碱进行预防性用药。(3)加强被动活动,促进局部血液循环对上述两种情况均适用。(4)预防深静脉血栓形成的复发,通常使用抗凝治疗不超过3个月。