肺血栓栓塞症

    肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。

    肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。

     肺血栓形成的因素有:(1)血流的游滞:是最重要的因素,使已激活的凝血因子不容易被循环中的抗凝物质所抑制,而有利于纤维蛋白的形成,促使血栓发生。活动受限的老年体弱患者、久病卧床者、下肢静脉曲张、休克、充血性心力衰竭、怀孕、肥胖者、接受历时较长的腹腔和盆腔手术者等容易出现血流游滞。(2)静脉血管壁的损伤:外科手术、骨折、股静脉穿刺插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等,导致血管壁及内皮细胞损伤,释放一些趋化因子,如补体(C3a、C5a)、血浆酶原激活剂等,进一步促进血栓形成。(3)血液的高凝状态:多见于恶性肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、败血症、感染性心内膜炎、口服避孕药等情况。此外,系统性红斑狼疮、肾病综合征、炎性肠病、血液病以及遗传性疾病等患者也会有血液高凝状态。

    肺血栓栓塞症的症状多样,缺乏特异性。可以从无症状、隐匿,到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。常见症状有:①不明原因的呼吸困难及气促,尤以活动后明显,为PTE最多见的症状;②胸痛,包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;③晕厥,可为PTE的唯一或首发症状;④烦躁不安、惊恐甚至濒死感;⑤咯血,常为小量咯血,大咯血少见;⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于约20%的患者。

    诊断肺血栓栓塞症的关键是提高意识,诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。(一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊)。如患者出现上述临床症状、体征,特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,应进行如下检查:1、血浆D-二聚体(D-dimer),2、动脉血气分析,3、心电图,4、X线胸片,5、超声心动图,6、下肢深静脉检查。(二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊)。在临床表现和初步检查提示PTE的情况下,应安排PTE的确诊检查,包括以下4项,其中1项阳性即可明确诊断:1、螺旋CT,2、放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像,3、磁共振成像和磁共振肺动脉造影,4、肺动脉造影。(三)寻找PTE的成因和危险因素(求因)。1、明确有无DVT,2、寻找发生DVT和PTE的诱发因素。

    急性肺栓塞的处理原则是早期诊断,早期干预,根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。(一)一般处理与呼吸循环支持治疗,(二)抗凝治疗,(三)溶栓治疗,(四)肺动脉导管碎解和抽吸血栓,(五)肺动脉血栓摘除术,(六)放置腔静脉滤器,(七)CTEPH的治疗。

    早期识别危险因素并早期进行预防是防止VTE发生的关键。对存在发生DVT-PTE危险因素的病例,宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法有:①机械预防措施,包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等;②药物预防措施,包括低分子肝素,磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等。对重点高危人群,应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生DVT-PTE的危险性以及出血的风险,给予相应的预防措施。