急性呼吸窘迫综合征

    急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高,肺泡腔渗出富含蛋白质的液体,进而导致肺水肿及透明膜形成,常伴肺泡出血。主要病理生理改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭,肺部影像学表现为双肺渗出性病变。

    引起急性呼吸窘迫综合征的原因或危险因素很多,可以分为肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素),但是这些直接和间接因素及其所引起的炎症反应、影像改变及病理生理反应常常相互重叠。

    急性呼吸窘迫综合征大多数于原发病起病后72小时内发生,几乎不超过7天。除原发病的相应症状和体征外,最早出现的症状是呼吸增快,并呈进行性加重的呼吸困难、发绀,常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力,患者常感到胸廓紧束、严重憋气,即呼吸窘迫,不能用通常的吸氧疗法改善,亦不能用其他原发心肺疾病(如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭)解释。

    根据急性呼吸窘迫综合征柏林定义,满足如下4项条件方可诊断急性呼吸窘迫综合征。1、明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。2、胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影,不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。3、呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素,需要用客观检查(如超声心动图)来评价心源性肺水肿。4、低氧血症根据PaO2/FiO2确立急性呼吸窘迫综合征诊断,并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。

    治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同。主要治疗措施包括:积极治疗原发病、氧疗、机械通气以及调节液体平衡等。

    文献系统综述提示急性呼吸窘迫综合征的病死率为36%~44%。预后与原发病和疾病严重程度明显相关。继发于感染中毒症或免疫功能低下患者并发条件致病菌引起的肺炎患者预后极差。急性呼吸窘迫综合征单纯死于呼吸衰竭者仅占16%,49%的患者死于多器官功能障碍综合征。另外,老年患者(年龄超过60岁)预后不佳。有效的治疗策略和措施是降低病死率改善预后的关键因素。急性呼吸窘迫综合征协作网在1997年至2009年期间开展的临床试验显示,急性呼吸窘迫综合征的病死率呈现明显的下降,这可能与采取的允许性高碳酸血症和保护性肺通气策略、早期应用抗生素、预防溃疡和血栓形成、良好的液体管理、营养支持和其他脏器支持等措施有关。急性呼吸窘迫综合征存活者大部分肺脏能完全恢复,部分遗留肺纤维化,但多不影响生活质量。