肺不张

     肺不张可分为先天性和后天获得性两类。先天性肺不张是指婴儿出生时肺泡内无气体充盈,临床上有严重的呼吸困难与发绀,导致先天性肺不张的主要原因有支气管狭窄、发育畸形或先天性迷走血管压迫等。临床上所说的肺不张主要是指后天获得性肺不张,下文将重点讲述。

     导致肺不张的病因有:(1)气道腔内阻塞:气管或支气管腔内阻塞为肺不张最常见的直接原因。阻塞物多为支气管癌或良性肿瘤、误吸的异物、痰栓、支气管分泌物、血块、肉芽肿结石以及感染等。阻塞的远端肺组织气体被吸收,肺泡萎陷。(2)压缩性肺不张:邻近结构的异常压迫支气管及肺组织也可引起肺不张,如肺门、纵隔肿大的淋巴结,肺组织邻近的良性或恶性肿瘤,血管瘤、大量胸腔积液、心包积液以及左房扩大等均可引起肺不张。其中最常见的是支气管周围淋巴结肿大,主要见于结核、淋巴瘤、转移性肿瘤及真菌感染等。(3)肺组织弹性降低:肺组织非特异性炎症,引起支气管或肺结构破坏,如支气管收缩狭窄,肺组织有明显的纤维化,失去弹性,引起受累肺叶的皱缩和容量减少,体积缩小,呈长期肺不张。如右肺中叶综合征、纤维增生性肺结核所致肺不张等。(4)胸壁病变引起的肺不张:外伤引起多发性肋骨骨折,或因神经、呼吸肌麻痹无力引起呼吸障碍可致肺不张,一般为局限性,多发生在受累侧肺下叶,或呈盘状肺不张。继发呼吸道感染是其促发因素。(5)肺组织代谢紊乱引起的肺不张:使肺表面活性物质降低的各种因素均可导致肺不张。如成人呼吸窘迫综合征、放射性肺炎、中毒性肺炎、尿毒症、重度吸烟等。

     肺不张的临床表现轻重不一,主要取决于不同的病因、肺不张的部位或范围及有无并发症。急性大面积的肺不张,特别是合并感染时,可出现突发发热、咳嗽、喘鸣、咯血、脓痰、呼吸困难、发绀等,患侧可有明显的疼痛。严重者可出现休克。中叶综合征除刺激性干咳外,多无明显症状。支气管结石患者多可咳出“石头”,并有慢性咳嗽、喘息、反复肺部感染和咯血等症状。体格检查急性者呼吸困难,慢性者肋间隙狭小,-胸壁内陷;触诊气管可向病侧移位;阻塞性肺不张患者有肺容量减少的表现,如触觉语颤减弱,叩诊病变区浊音,语音震颤和呼吸音减低或消失,可听到干性或湿性啰音,上叶不张时可听到支气管肺泡呼吸音。而非阻塞性的肺不张主要支气管仍通畅,故语音震颤常增强,呼吸音存在。另外,患者还有与基础疾病相关的体征,如黏液栓或支气管哮喘所致肺不张者,可闻及呼吸性哮鸣音,淋巴瘤所致肺不张者可有不同部位的淋巴结肿大等。缓慢发生的肺不张,在无继发感染时,可无临床症状和体征。

     诊断肺不张的辅助检查有:(1)实验室检查主要用于原发病的诊断。血常规中性粒细胞或嗜酸性细胞计数升高、血沉加快等对阻塞远端继发感染或哮喘、肺曲菌病所致肺不张有诊断意义。慢性感染和淋巴瘤多有贫血,血清中5-羟色胺增高有助于支气管类癌的诊断。血清学试验有助于曲霉菌、组织孢浆菌等感染的诊断。痰的细胞培养及涂片有助于鉴别细菌、真菌或结核菌所致的肺不张。支气管肺癌、淋巴瘤患者痰中可找到肿瘤细胞。(2)X线可出现肺不张的直接或间接征象。直接征象:病灶呈三角形或带形、圆形密度增高影;容积缩小;不张肺叶内的肺纹理和支气管呈聚拢现象。间接征象:叶间裂向不张的肺侧移位;肺门影缩小和消失(肺门移位);③膈、心脏、气管向患侧移位,有时出现纵隔疝。同侧横膈上升;其他肺叶代偿性过度膨胀,表现为透亮度增加,肺纹理分布稀疏分散。此外还有盘状肺不张(常见于膈上局部肺呼吸障碍,呈横行线状)、球形肺不张(多位于胸膜下,常与局限性胸膜炎有关)、透明性肺不张等少见类型。必要时可行断层摄片及CT检查。(3)其他特殊检查包括:纤维支气管镜检查、淋巴结活检、胸腔积液检查、纵隔镜检查等。纤维支气管镜检查可在直视下行活检,取得组织学诊断,明确病变性质。纵隔镜检查可发现纵隔肿块、肿大的淋巴结压迫支气管所致的肺不张。

     肺不张的治疗主要是病因治疗。急性肺不张需尽快去除病因。痰栓所致的肺不张给予呼吸道湿化,在化痰的同时配合体位引流,如24h仍无效,可行纤维支气管镜吸引。异物引起的肺不张,可经内镜取出异物,若异物在肺内存留时间过长,必要时可行手术汔疗。肿瘤所致肺不张,视其类型给予手术、化疗或放疗。结核病引起的肺不张应视是否有活动性病变而决定是否给予正规抗结核治疗。对于神经肌肉疾病引起的肺不张,CPAP可有一定帮助。慢性肺不张,肺组织毁损、纤维化和继发支气管扩张的可能性大,对于难于复张、频繁感染和咯血的患者可考虑手术治疗。继发感染者应适当使用抗生素。