急性肺源性心脏病

     急性肺源性心脏病主要是由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环,造成肺动脉主干或其分支的广泛栓塞,同时并发广泛肺细小动脉痉挛,使肺循环受阻,肺动脉压急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭。

     急性肺心病最常见的病因是严重的肺动脉栓塞,栓子的来源主要有:(1)周围静脉血栓:以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成,或血栓性静脉炎的血栓脱落为常见,其他如盆腔炎、腹部手术与分娩亦为促进局部静脉血栓形成与血栓性静脉炎的重要原因。(2)右心血栓:如长期心房颤动右心房的附壁血栓、心内膜炎时肺动脉瓣的赘鳌生物等均可脱落引起肺动脉栓塞。(3)癌栓:癌细胞可产生激活凝血系统的物质(如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白酶),导致血液高凝状态,而致血栓形成;恶性肿瘤本身的癌栓也可脱落进入肺小动脉引起广泛栓塞。(4)脂肪栓塞:股、胫等长骨骨折所致者最常见,此外严重创伤常可发生乳糜微粒集聚所致的脂血症,引起脂肪栓。(5)其他:如心血管手术,肾周空气造影,人工气腹等因操作不当,空气进入右心腔或静脉所致的气栓;妊娠期或分娩的羊水栓塞;急性寄生虫病有大量成虫或虫卵进入肺循环使大量肺动脉栓塞。均可引起肺动脉压急骤升高,发生急性右心衰竭。另外,少数成人呼吸窘迫综合征(ARDS)及慢性胸肺疾病急性发作亦可引起肺循环阻力和压力急性升高。

     急性肺源性心脏病的发病机制:血栓运行到肺部对肺循环影响的大小,视血管阻塞的部位、面积、肺循环原有的储备能力以及肺血管疼挛的程度而定。当肺动脉两侧的主要分支突然被巨大的栓子阻塞以及由此引起广泛肺细小动脉痉挛时,或因大量的栓子同时发生肺小动脉栓塞造成肺循环大面积阻塞时,均可使肺动脉压急剧升高,导致右心室无法排出从体循环回流的血液,继而发生右心室扩张与右心室衰竭。此外,血块表面的血小板崩解释放的体液因子,如组胺、5-羟色胺、多种前列腺素、血栓素A2等进人肺循环,也可引起肺小动脉痉挛,加重肺动脉压升高,也使右心负担加重。同时回流到左心的血量减少,引起左心排血量突然减少,血压下降,冠状动脉供血不足等,进而影响左心功能。

     急性肺源性心脏病的临床表现:(1)急性肺源性心脏病的临床症状:当大块或多发性肺栓塞时,病人常突然感呼吸困难、发绀、胸闷、心悸和窒息感,可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛,刺激膈时胸痛可放射到肩部,有时胸痛可类似心绞痛,可能因冠状动脉察挛引起供血不足。严重时,患者烦躁、焦虑、恶心、呕吐、昏厥、大小便失禁等。由于左心排血量的减少,可导致血压急剧下降、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷,甚至休克或猝死。(2)急性肺源性心脏病的临床体征:①病变广泛时可有紫绀。②肺大块梗塞区叩诊呈浊音,呼吸音减弱或伴有干、湿性暖音。③如病变累及胸膜,可出现胸膜摩擦音和胸腔积液体征。④心率多增快,心浊音界扩大,胸骨左缘第2、3肋间隙浊音界增宽,搏动增强,肺动脉瓣区第二心音亢进,并有收缩期和舒张早期杂音。三尖瓣区亦有收缩期杂音及舒张期奔马律。⑤可有心律失常,如房性、室性早搏、心房扑动、颤动等,亦可发生心跳骤停。⑥右心衰竭时,颈静脉怒张,肝肿大并有压痛,可出现黄疽,双下肢浮肿。⑦部分病人可有血栓性静脉炎的体征。

     急性肺源性心脏病的实验室检查及特殊检查有:(1)血液检查:血液白细胞数可正常或增高,血沉增快。血清乳酸脱氢酶常增高,血清胆红素可增高。(2)心电图检查:心电图典型的改变:①电轴显著右偏,极度顺钟向转位和右束支传导阻滞;②I、aVL导联S波深,Ⅲ、aVF导联Q波显著和T波倒置,呈SIQIUTffl波形;③aVR导联R波常增高;④I、II、Ⅲ、aVL、aVF导联ST段降低;⑤心前区导联V1、V2T波倒置;⑥P波高而尖呈肺型P波。(3)心电向量图检查:显示QRS环起始电力向左略向前稍向上,此后QRS主体部主要向上、右、后移位,有明显向右的终末附环,但多无传导延迟表现。T环向后、上、并向左移。P环更垂直,振幅增大。上述心电图和心电向量图的变化,可以在起病后5~24h出现,如病情好转,大部分在数天后恢复。(4)X线检查:早期可正常。肺部可出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影,其底部连及胸膜,亦可有胸腔积液阴影。一侧肺门血管阴影加深及同侧膈上升。两侧多发性肺动脉栓塞时,其浸润阴影类似支气管肺炎。重症病人可出现肺动脉段明显突出,心影增大及奇静脉与上腔静脉阴影增宽。如作选择性肺动脉造影,则可准确地了解栓塞所在部位和范围,为手术治疗提供依据。

     急性肺源性心脏病诊断要点如下:(1)有长期卧床、骨折、手术、分娩后以及慢性房颤、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭等病史;(2)突然发病、剧烈胸痛、与肺部体征不相称的呼吸困难、紫绀和休克;(3)肺动脉高压体征;(4)结合血液检查、心电图、心电向量图和X线检查的结果;(5)选择性肺动脉造影可以确诊栓塞的部位和范围。

     急性肺源性心脏病需要和下列疾病鉴别:(1)急性心肌梗死;(2)夹层动脉瘤;(3)心包炎和心包填塞;(4)胸膜炎和自发性气胸。

     急性肺心病治疗的目的是使患者渡过危急期,促进栓子溶解和防止再栓塞。患者应收人重症监护病房以加强监测。具体治疗如下:(1)一般治疗包括安静卧床休息、保暖、吸氧、止痛及预防肺内感染。(2)阿托品静脉注射,以解除迷走神经张力过高引起的肺血管和冠状血管痉挛,也可应用罂粟碱静注。(3)抗休克,宜补充液体,静脉滴注多巴胺、间羟胺及异丙基肾上腺素等。(4)急性右心功能不全时可慎用快速洋地黄制剂、利尿药等。如选用毛花甙C或毒毛花甙K静脉注射。(5)改善呼吸应用支气管扩张药或黏液溶解药。(6)抗凝治疗于诊断一旦明确即应开始。肝素治疗可采用连续静脉给药,也可用间竭静脉或皮下注射法给药,通常应用7~10d,肝素治疗48h后给口服抗凝药(如人工合成香豆素类制剂华法令),疗程3~6个月。抗凝治疗过程中需监测血凝指标(PT、APTT),以防止出血。(7)溶栓治疗,以早期或5天以内的肺栓塞效果较好。常用的药物有尿激酶、链激酶和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA),静脉或栓塞肺动脉局部给药,出血并发症较多。(8)外科治疗,可行肺动脉血栓摘除术;为防止肺栓塞再发,可于下腔静脉植入滤过装置。下腔静脉结扎术晚近已少应用。(9)慢性胸肺疾病急性发作的治疗基本与慢性肺心病的相同。

     预防急性肺源性心脏病:(1)积极防治深部静脉的血栓形成或血栓性静脉炎的发生,如口服阿司匹林肠溶片25~50mg,1次/日或双嘧达莫25~50mg,3次/日,有一定预防作用。(2)需长期卧床的病人应在床上作深呼吸运动、经常翻身、活动肢体(尤其是下肢),以助静脉血回流通畅。(3)手术后病人应早期下床活动,腹带或肢体绷带勿过紧或压迫过久,以免妨碍膈肌运动及下肢静脉回流。