慢性肺源性心脏病

     慢性肺源性心脏病,简称慢性肺心病,是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

     慢性肺源性心脏病的病因有:(1)支气管-肺疾病:分为两类:①阻塞性疾病,如慢性支气管炎、支气管哮喘和支气管扩张等所谓慢性阻塞性肺气肿现称慢性阻塞性肺病(COPD)。②限制性疾病,如弥漫性肺间质纤维化、肺结核、尘肺、接触有毒气体(如氯、二氧化碳、氧化亚氮等)、胸部放射治疗等致广泛性肺纤维化变化、结节病、硬皮病、播散性红斑狼疮、皮肌炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。其中以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见,约占80%~90%。(2)影响呼吸活动的疾病:如严重脊柱后侧凸、脊椎结核和其他胸廓畸形、胸廓改形术后、胸膜纤维化、神经肌肉疾患(包括脊髓灰质炎、肌营养不良等)、过度肥胖伴肺泡通气障碍等。均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形,导致肺功能受限,气道引流不畅,肺部反复感染,并发肺气肿,或纤维化,缺氧、肺血管弯曲、扭转或狭窄,使阻力增加,肺动脉髙压形成,发展成肺心病。(3)肺血管疾病:甚少见,累及肺动脉的过敏性肉芽肿病,广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎,以及原因不明的原发性肺动脉高压症,均可使肺小动脉狭窄、阻塞,引起肺动脉血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重,发展成肺心病。(4)慢性高原病缺氧致肺血管长期收缩也是肺心病的一种病因。

     慢性肺源性心脏病的病理改变有:(1)肺血管病变:慢性阻塞性肺病常反复发作支气管周围炎及肺炎,炎症波及支气管动脉和附近肺动脉分支,使支气管动脉呈不同程度增厚,出现肺细动脉肌化,中膜肌肥厚,Ⅰ及Ⅱ型胶原面积增多,肺小动脉内膜纤维性增厚。此外可有非特异性肺血管炎,肺血管内血栓形成等。约30%患者中出现扩张的交通支,可产生动-静脉分流。(2)心脏病变:右心室肥大、室壁增厚、心腔扩张、肺动脉圆锥膨隆、心肌纤维有肥大和萎缩等改变,间质水肿,灶型坏死,坏死灶后为纤维组织所替代。部分患者可合并冠状动脉粥样硬化性病变。

     慢性肺源性心脏病的临床表现有:(1)肺、心功能代偿期(缓解期):①肺部原发病表现:咳嗽、咳痰、气喘、心悸、乏力、活动后气喘加重等。②肺气肿体征:桶状胸,心尖搏动弱。两肺语颤减低,叩诊呈过清音,肺下界下移,心脏及肝脏浊音界缩小,心音低而远,呼吸音减弱,呼气延长。肺部有干湿啰音,哮鸣音,轻度紫绀及杵状指。③右心室肥大表现:三尖瓣区闻及收缩期杂音,剑突下有明显心脏搏动。(2)肺、心功能失代偿期(急性发作期):①呼吸衰竭:详见“呼吸衰竭”部分。②心力衰竭:心悸、气喘、食欲不振、上腹胀痛、恶心、呕吐、尿少等。紫绀、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性,腹水征阳性,下肢水肿。胸骨左下缘及剑突下可闻收缩期吹风样杂音和舒张期奔马律。亦可出现各种心律失常。

     慢性肺源性心脏病的并发症有:(1)肺性脑病:是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。是肺心病死亡的首要原因,应积极防治。(2)酸碱失衡及电解质紊乱:肺心病出现呼吸衰竭时,由于缺氧和二氧化碳潴留,当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时,可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱,使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。对治疗及预后皆有重要意义,应进行监测,及时采取治疗措施。(3)心律失常:多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速,其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧,可出现心室颤动以至心跳骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常鉴别。(4)休克:肺心病休克并不多见,一旦发生,预后不良。发生原因有:①感染中毒性休克;②失血性休克,多由上消化道出血引起;③心源性休克,严重心力衰竭或心律失常所致。(5)消化道出血。(6)弥散性血管内凝血(DIC)。

     慢性肺源性心脏病诊断要点如下:(1)有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变的病史(包括临床症状、体征等)。(2)有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现,如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢浮肿及静脉高压等。(3)有前述的X线胸片、心电图表现,再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查,可以作出诊断。

     慢性肺源性心脏病需要和以下疾病相鉴别:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)。(2)风湿性心脏病。(3)原发性扩张型心肌病。(4)缩窄性心包炎。(5)其他昏迷状态:本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别。这类昏迷一般都有其原发疾病的临床特点,不难鉴别。

     慢性肺源性心脏病急性发作期的治疗原则是什么?','慢性肺心病急性发作期治疗原则:积极控制感染;通畅呼吸道,改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。

     慢性肺心病急性发作期治疗措施如下:(1)积极有效的控制呼吸道感染:呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因,故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用,但不要受痰菌药物试验的约束。未能明确何种致病菌时,可根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数;院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主,选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。长期应用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌,应调整或停用抗生素,给予抗真菌治疗。(2)改善呼吸功能,抢救呼吸衰竭,应采取综合措施:包括鼓励患者咳痰、气道局部湿化或用祛痰药清除痰液、畅通呼吸道,缓解支气管痉挛,持续低浓度(24%~35%)给氧,应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管插管、气管切开和呼吸机机械通气治疗等。(3)控制心力衰竭:轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后,症状即可减轻或消失。较重者适当选用利尿剂、强心剂或血管扩张药,利尿剂以小剂量、间歇、交替、缓慢使用为原则;强心剂选用作用快、排泄快的药物,宜小剂量。(4)控制心律失常:除常规处理外,需注意病因治疗,包括控制感染、纠正缺氧、.纠正酸碱和电解质平衡失调等。病因消除后心律失常往往会自行消失。此外,应用抗心律失常药物时还要注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂,以免引起支气管痉挛。(5)应用肾上腺皮质激素:在有效控制感染的情况下,短期大剂量应用肾上腺皮质激素,对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。如胃肠道出血,应十分慎重的使用肾上腺皮质激素。(6)并发症的处理:并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。(7)中医治疗:肺心病急性发作期表现为本虚证实,病情多变,治疗应按急则治标、标本兼治的原则。

     慢性肺心病缓解期的治疗,原则上是采用中西药结合的综合措施,目的是增强病人的免疫功能,去除诱发因素,减少或避免急性加重期的发生,希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。

     慢性肺源性心脏病缓解期的治疗措施有:(1)膈式呼吸及缩唇呼吸以改善肺脏通气,冷水擦身等耐寒及康复锻炼。(2)抗感染、平喘、镇咳和祛痰等对症治疗。(3)提高机体免疫力药物,如核酸酪素注射液(或过期麻瘆减毒疫苗)皮下或肌肉注射和(或)雾化吸人。气管炎菌苗皮下注射,免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射,人参、转移因子、左旋咪唑口服等。(4)中医中药治疗,中医认为本病主要证候为肺气虚,其主要表现为肺功能不全。治疗上宜扶正固本、活血化疲,以提高机体抵抗力,改善肺循环情况。可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等。对缓解期的患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。(5)长期家庭氧疗。每天吸氧至少15h以上,长期坚持。这不仅能降低肺动脉压力,增加心排血量,缓解症状,增强体质,改善预后,甚至可使增厚的肺血管发生逆转。

     慢性肺源性心脏病的预防:主要是防治引起本病的支气管、肺和肺血管等基础疾病。(1)积极采取各种措施,广泛宣传提倡戒烟,必要时辅以有效的戒烟药,使全民吸烟率逐步下降。(2)积极防治原发病的诱发因素,如呼吸道感染、各种过敏原、有害气体的吸入、粉尘作业等防护工作和个人卫生宣教。(3)开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教,提高人群的卫生知识,增强抗病能力。