心力衰竭

    心力衰竭(HF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征,主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念,伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭(简称心衰)。

    主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和(或)压力负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类。

    能引起心力衰竭的疾病有:(1)各种心肌疾病引起的心肌收缩力减退。如:急性广泛心肌梗死、扩张型心肌病、弥漫性心肌炎等。(2)心脏负荷过重。压力负荷过重:常见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肥厚性梗阻性心肌病、肺动脉瓣狭窄等。容量负荷过重:二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、慢性贫血、甲状腺功能亢进等。(3)心脏舒张能力减低:因心脏舒张受限,出现心脏充盈不足、心排血量减少、循环派血等征象。常见于限制型心肌病等。

    心力衰竭的类型:(一)左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭由左心室代偿功能不全所致,以肺循环淤血为特征,临床上较为常见。单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病,以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高,使右心负荷加重,右心衰竭继之出现,即为全心衰竭。心肌炎、心肌病患者左、右心同时受损,左、右心衰可同时出现而表现为全心衰竭。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰,不涉及左心室的收缩功能,而直接因左心房压力升高而导致肺循环高压,有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。(二)急性和慢性心力衰竭。急性心衰系因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷,使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见,表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰有一个缓慢的发展过程,一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制的参与。(三)收缩性和舒张性心力衰竭。心脏以其收缩射血为主要功能。收缩功能障碍,心排血量下降并有循环淤血的表现即为收缩性心力衰竭,临床常见。心脏正常的舒张功能是为了保证收缩期的有效泵血,心脏的收缩功能不全常同时存在舒张功能障碍。舒张性心力衰竭是由心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍所导致,单纯的舒张性心衰可见于冠心病和高血压心脏病心功能不全早期,收缩期射血功能尚未明显降低,但因舒张功能障碍而致左心室充盈压增高,肺循环淤血。严重的舒张性心衰见于限制型心肌病、肥厚型心肌病等。

    心力衰竭早期患者活动后出现症状,休息时没有,症状是逐渐进展的,表现为劳力逐渐耐受、逐渐减弱。一般体力活动时患者即感到疲劳、四肢无力,休息后则能减轻或消除。在进行稍剧烈的活动时,如:走路稍快些、上楼的速度稍快时则出现呼吸困难需要停下来休息一段时间再继续前进。这些表现则提示左心衰竭出现的早期症状。随着病情的发展,心脏功能逐渐减退,即使是一些轻体力劳动或活动,也会感到气短、呼吸困难。夜间睡眠时总能感觉枕头低或希望头侧的垫子能垫高一些。右心衰竭的早期症状主要是食欲缺乏,腹胀不适,右上腹有时疼痛,尿量减少,体重逐渐增加,手、足等皮肤有紧绷感。

    左侧心力衰竭的症状主要是由肺部充血引起的。其主要症状有:(1)疲劳、乏力、嗜睡、烦躁。(2)呼吸困难是左心衰竭的常见症状,自感呼吸困难、呼吸费力、气短、频率加快、鼻翼翕动等。可分为缓进性劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难、端坐呼吸。(3)急性肺水肿。严重者会有跳略雛色泡沫痰等症状。(4)咳嗽、咯血。(5)紫绀等。

    由于静脉压升高,体循环淤血引起各器官功能障碍,右心衰竭可出现一系列症状。(1)胃肠道淤血引起的不思饮食、恶心、呕吐、腹胀、便秘、上腹不适感。(2)肾脏游血引起肾功能减退,使夜间尿量增多。(3)肝脏淤血肿大引起右上腹部饱胀感、不适感,肝区疼痛。(4)腹水,见于右心衰竭晚期。(5)呼吸困难。(6)发绀明显,出现于指跖甲端、面颊、耳垂部等。(7)下垂部位水肿。起床活动者,水肿在足踝及胫骨前明显,严重右心衰竭患者,呈全身持续性水肿,如:四肢、背部、臀部、外生殖器等。(8)颈静脉充盈:也称为颈静脉怒张。(9)少数患者可出现头晕、无力、头痛、烦躁不安、精神恍惚、嗜睡等。

    心力衰竭患者应做的检查:(1)x线检查:对判断原有的心脏病和心力衰竭的早期诊断及其严重程度,都具有重要意义。(2)心电图:可以检查是否有心律失常、心肌肥厚、心肌劳损等。(3)心脏超声:可以更直观、更具体的反应心脏功能及心脏结构。(4)实验室检查:水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。如:低钾血症、代谢性酸中毒等;心钠素的血浆浓度增高;尿常规检查,可有轻度氮质血症。

    心力衰竭的治疗原则包括以下几方面。(1)去除基本病因和诱因:心力衰竭的病因治疗在心力衰竭的预防中占有重要的地位。若对引起心力衰竭的原发病能积极采取治疗措施,则可明显改善预后。对心力衰竭诱发因素的治疗。主要是积极控制或去除心内外感染病灶,纠正心律失常、电解质紊乱,避免过度劳累、情绪激动等。(2)减轻心脏负荷;注意休息;适当使用镇静剂;控制饮食:包括进餐的种类、数量、次数、热量的控制、钠盐的限制等;合理使用利尿剂;合理使用血管扩张剂。(3)避免采用使心衰治疗复杂化的药物,以期简化繁复的治疗方案,便于治疗、护理。非类固醇抗炎药物增加钠潴留;钙阻滞剂一般减弱心肌收缩力;某些抗心律失常药疑似提高死亡率,强力的袢-阻滞利尿剂刺激RA系统,宜用限盐及水潴留的最小剂量。(4)增加心脏收缩力,改善心功能。

    评估心力衰竭的治疗:NYHA心功能分级、6分钟步行试验。疾病进展的评估有以下几个方面。(1)死亡率:死亡率是临床预后的主要指标,但并不能完全评价疾病的进展,不少心衰患者虽然存活但症状恶化。(2)综合评价疾病进展包括以下方面:①死亡;②猝死;③症状恶化(NYHA心功能分级加重);④因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的治疗药物;⑤因心衰或其他原因需住院治疗。

    心力衰竭的预后极差,据报道有50%的心功能IV级(按纽约心脏病协会心功能分级)的患者在1年内死亡;3年的生存率仅有38%。慢性心衰的死亡方式主要是进行性慢性心衰和猝死。目前已经知道和预后相关的因素有年龄、心衰严重程度、左室功能状态、糖尿病、心衰原发心脏病、血肌酐浓度、相对低的动脉压、神经内分泌的激活以及合并的心律失常。因为BNP(B型尿钠肽)和心室功能密切相关,所以近年来人们就BNP对心衰预后的意义进行了大量的研究,已经证明利用血BNP浓度可以对心衰的患者进行危险分层,对预后进行评价。

    避免心力衰竭的方法:(1)防止初始的心肌损伤,积极控制血压、血脂、血糖和戒烟等;减少冠心病和高血压的发生率,从而减少心力衰竭的危险性。(2)防止心肌进一步损伤:对于急性心肌梗死者,积极溶栓或采用PTCA术,使再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤,从而降低死亡率及发生心力衰竭的危险性,另外临床试验证明ACEI及β受体阻滞剂应用可降低再梗死或死亡危险,特别是急性心肌梗死伴有心力衰竭者。(3)防止心肌损伤后恶化:已有左室功能不全,无论是否伴有症状,应用ACEI制剂均可防止发展成严重心力衰竭。(4)日常保健注意:避免心力衰竭发作诱因,如呼吸道感染,参加较剧烈的活动,控制盐、水的摄人量,以免心力衰竭突然加重。