深静脉血栓形成

    肢体静脉可分为浅静脉与深静脉。下肢浅静脉包括大隐静脉、小隐静脉及其分支;下肢深静脉与大动脉伴行。下肢静脉系统疾病以静脉血栓最具临床意义。深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生于下肢,血栓脱落可引起肺栓塞,合称为静脉血栓栓塞症。

    经典的血管内凝血发病机制认为本病主要由静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态引起。原发性因素包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症、S蛋白缺乏、C蛋白基因突变、V因子Leiden突变、Ⅻ因子缺乏、凝血酶原基因突变、溶酶原缺乏等。继发性因素包括肥胖、吸烟、创伤、骨折、手术、制动、口服避孕药、妊娠、产后、肾病综合征、糖尿病、心力衰竭、恶性肿瘤化疗、中心静脉置管、脑卒中、脊髓损伤、长途航空旅行等。

    患者主要症状为患肢肿胀、疼痛,活动后加重,抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。相关的体征有血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点,皮肤多正常或轻度淤血,重症可呈青紫色,系静脉内淤积的还原血红蛋白所致,称之为蓝色炎性疼痛症。有时髂、股深静脉血栓形成后腿部明显水肿使组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤发白,称之为白色炎性疼痛症,并可伴有全身症状,又称中央型深静脉血栓形成。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,可出现血栓部位压痛,偶有腓肠肌局部疼痛及压痛、发热、肿胀等,又称周围型深静脉血栓形成。当发病后期血栓机化后,可出现静脉功能不全、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为血栓栓塞后综合征。由于锁骨下静脉穿刺及置管操作日益增多,上肢静脉血栓形成病例也日渐增多,波及上肢的症状体征与下肢者相同。临床上有些患者可以没有局部症状,而以肺栓塞为首发症状。

    结合临床表现诊断一般不困难,可应用以下的诊断方法。1.静脉压测定。患肢静脉压升高,提示测压处近心端静脉有阻塞。2.超声。二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓,配合彩色多普勒超声检查测算静脉内血流速度,并观察对呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%;而对远端者诊断敏感性仅为50%~70%,但特异性可达95%。3.放射性核素检查。4.阻抗容积描记法(IPG)和静脉血流描记法(PRG)。前者应用皮肤电极,后者采用充气袖带测量在生理变化条件下静脉容积的改变。当静脉阻塞时,随呼吸或袖带充、放气而起伏的容积波幅度小。这种试验对近端深静脉血栓形成诊断的阳性率可达90%,对远端者诊断敏感性明显降低。5.CT静脉造影(CTV)。可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉血栓情况。6.深静脉造影。从足部浅静脉内注入造影剂,在近心端使用压脉带,很容易使造影剂直接进入深静脉系统,如果出现静脉充盈缺损,即可作出定性及定位诊断。

    治疗深静脉血栓形成的主要目的是预防肺栓塞,特别是病程早期,血栓松软与血管壁粘连不紧,极易脱落,应采取积极的治疗措施。1.卧床。抬高患肢超过心脏水平,直至水肿及压痛消失。2.抗凝。3.溶栓治疗。4.如因出血倾向而不宜用抗凝治疗者,或深静脉血栓进展迅速已达膝关节以上者,预防肺栓塞可用经皮穿刺作下腔静脉滤器放置术。

    为避免肺栓塞的严重威胁,对所有易发生深静脉血栓形成的高危患者均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术、中老年人如有血黏度增高等危险因素者,在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前2小时皮下注射肝素5000IU,以后每8~12小时1次直至患者起床活动。急性心肌梗死用肝素治疗也同时对预防静脉血栓形成有利。华法林和其他同类药物也可选用。阿司匹林等抗血小板药物无预防作用,对于有明显抗凝禁忌者,可采用保守预防方法,包括早期起床活动,穿弹力长袜。定时充气压迫腓肠肌有较好的预防效果,但患者多难以接受。