心血管神经症

    传统意义上心血管神经症是指以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征。大多发生于中、青年,20?50岁较多见;女性多于男性,尤多见于更年期妇女。临床上无器质性心脏病的证据。事实上近年来认识到心血管疾病可以和精神心理问题共存,两种疾病互为因果并且相互影响。这类患者由于临床症状多变,临床表现不典型,尽管进行了大量的客观检查,甚至进行了过度的干预,由于合并精神心理问题,患者难以实现真正意义上的康复,反复就诊,严重影响患者正常的生活和工作,甚至增加心血管事件的风险,应该引起临床工作者的重视。

    心血管神经症病因尚不清楚,可能与神经类型、环境因素和性格有关。患者神经类型常为抑郁、焦虑、忧愁型。当精神上受到外界环境刺激,或工作紧张、压力较大,难以适应时可能导致发病。部分患者缺乏对心脏病的认识,对疑似症状产生过度忧虑而诱发本症。发病过程中常有神经系统和内分泌系统功能失调,交感神经功能亢进,交感与副交感神经功能失平衡。患者心率在静脉滴注异丙肾上腺素时常比一般人增快明显;有时可伴有高动力循环的表现,如动脉搏动增强、左心室射血速度增快等;也可出现对运动、心理学测试或疼痛刺激的异常反应。精神心理问题可以通过导致血管内皮功能异常、促进炎症反应及血小板聚集、诱发凝血功能异常、促发心律失常、加速动脉粥样硬化发展、不良行为增加(包括吸烟、缺乏体育锻炼、治疗依从性差等)等导致心血管疾病发生风险增加。

    心血管神经症患者主诉较多,而且多变,症状之间缺乏内在联系。可表现如下:(一)心悸。自觉心脏搏动增强,常在紧张或疲劳时加重。(二)呼吸困难。胸闷,呼吸不畅,常感觉空气不够要打开窗户或要求吸氧。不少患者经常做深呼吸或叹息样呼吸动作来缓解症状,导致过度换气,引起呼吸性碱中毒,使症状加重。(三)心前区痛。疼痛部位不固定,多为心前区;疼痛发作与劳力活动无关,多数发生在静息状态时;疼痛性质常描述为针刺样、牵扯样或刀割样;持续时间长短不等,一般较长;含服硝酸甘油不能缓解疼痛。(四)自主神经功能紊乱症状。失眠、多梦、焦虑、食欲不振、头晕、耳鸣多汗、手足发冷、双手震颤、尿频、大便次数增多或便秘等。与较多的症状不相适应,体格检查缺乏有重要病理意义的阳性体征。可发现心率增快,心音增强,可有短促收缩期杂音或期前收缩,血压轻度升高,腱反射较活跃。心脏相关辅助检查未见明确异常。心血管疾病合并精神心理问题者有明确的心血管疾病如心绞痛、心力衰竭的临床表现,同时存在抑郁、不安、压抑、焦躁不安、易怒、易疲劳等心血管疾病难以解释的躯体症状。亦可有急性发作,如惊恐障碍,表现为胸痛、心悸、呼吸困难、头晕、头痛、出汗发抖等,通常在10~20分钟达高峰,而无明确心脏、呼吸、神经系统可以支持上述临床表现的器质性病变证据。

    根据心血管神经症的临床表现,一般不难作出诊断。必须注意排除器质性心脏病,避免误诊。器质性心血管疾病患者可能合并精神心理问题,临床医生需要注意识别,精神心理问题可以混淆对器质性心脏病严重程度的评估。

    心血管神经症以心理治疗为主,药物治疗为辅。首先应耐心倾听病史,了解可能的发病原因和有关因素,进行仔细的体格检查和必要的实验室检查,解除患者疑虑。然后通俗易懂地讲解疾病性质,可以用一些暗示性语言帮助患者解除顾虑。鼓励患者调整心态,安排好作息时间,适量进行文娱、旅游和体育活动。过度换气患者可辅导其采用腹式呼吸松弛疗法。对于心血管神经症患者合并高血压、高血脂等心血管危险因素而无明确器质性病变者,应该积极进行危险因素干预。无论心血管神经症还是器质性心血管疾病合并精神心理问题者,提倡双心医学的治疗模式。在积极合理治疗合并的心血管器质性疾病同时,焦虑症状明显的患者可选用抗焦虑药物,如苯二氮草类抗焦虑药氯硝西泮、劳拉西泮等。伴有抑郁的患者可选用三环类抗抑郁药阿米替林、多塞平或选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、舍曲林等。目前认为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对心血管系统副作用较小,安全性高于三环类抗抑郁药物。但该类药物起效较慢,一般2周开始有效,可以考虑作为伴有抑郁患者的首选。失眠严重患者酌情使用咪达唑仑或佐匹克隆等。同时应该考虑进行精神心理行为治疗,如心理疏导、行为矫正、生物反馈治疗等。