休克

    休克是一种由于有效循环血量锐减、全身微循环障碍引起重要生命器官(脑、心、肺、肾、肝)严重缺血、缺氧的综合征。其典型表现是面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏微弱、神志模糊。引发休克的因子主要通过血量减少,心输出量减少及外周血管容量增加等途径引起有效循环血量剧减、微循环障碍,导致组织缺血、缺氧,代谢紊乱,重要生命器官遭受严重的乃至不可逆的损害。

    休克分如下类型:①失血性休克:急性失血超过全身血量的20%(成人约800ml)即发生休克,超过40%(约1600ml)濒于死亡。严重的腹泻、呕吐所致休克亦属此类型。②心源性休克:由急性心脏射血功能衰竭所引起,最常见于急性心肌梗死,死亡率高达80%。③中毒性休克:主要见于严重的细菌感染和败血症,死亡率为30%~80%。④过敏性休克:发生于具有过敏体质的患者。致敏原刺激组织释放血管活性物质,引起血管扩张,有效循环血量减少而发。常见者如药物和某些食物(菠萝等)过敏,尤以青霉素过敏最为多见,严重者数分钟内不治而亡。⑤神经原性休克:剧烈的疼痛刺激通过神经反射引起周围血管扩张,血压下降,脑供血不足,导致急剧而短暂的意识丧失,类似于晕厥。

    休克的主要临床表现:(1)意识浑浊,表情淡漠,或烦躁不安,但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时,意识逐渐模糊,乃至昏迷。(2)皮肤和黏膜苍白、潮湿,有时可发绀。肢端发凉,末梢血管充盈不良。周围静脉收缩,重者硬如索状。(3)血压变化:血压只能反应心输出压力和周围阻力,不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降作为诊断休克的唯一标准。在代偿早期,由于周围血管阻力增加,还可能有短暂的血压升高,但舒张压升高更明显,因而脉压差小(2.7kPa以下),这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时,才出现血压下降。(4)脉搏细弱而快:由于血容量不足,回心血量下降,心脏代偿增快,以维持组织灌流,但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力致脉搏无力细如线状,挠动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。(5)呼吸快而深:是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外,呼吸困难者少见。(6)尿量减少:早期为肾前性,反映血容量不足、肾血液灌流不良;后期还可能是肾实质性损害。

    休克的早期诊断因素:当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时,即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括:①舒张压升高而脉压差减少;②心率增快;③口渴;④皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉;⑤皮肤静脉萎陷;⑥尿量减少(25~30ml/L)。

    存在下列征象时,则可肯定休克诊断。(1)收缩压低于10.7kPa(80mmHg),脉压低于2.7kPa(20mmHg)。(2)有组织血灌流不良的临床表现,如表情淡漠、烦躁不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等。(3)尿量明显减少(少于25ml/h)。(4)出现代谢性酸中毒,AB或SB低于mg/dl或动脉血乳酸量超过15mg/dl。

    休克的急救措施有:(1)平卧位,下肢应略抬高,以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干抬高一点,以利于呼吸。(2)保持呼吸道通畅,尤其是休克伴昏迷者。方法是将患者颈部垫高,下领抬起,使头部最大限度的后仰,同时头偏向一侧,以防呕吐物和分泌物误人呼吸道。(3)注意给体温过低的休克患者保暖,盖上被、毯。但伴发高烧的感染性休克患者应给予降温。(4)必要的初步治疗。因创伤骨折所致的休克给予止痛,骨折固定;烦躁不安者可给予适当的镇静剂;心源性休克给予吸氧等。(5)注意患者的运送。家里抢救条件有限,需尽快送往有条件的医院抢救。对休克患者搬运越轻越少越好。应送到离家最近的医院为宜。在运送途中,应有专人护理,随时观察病情变化,最好在运送中给患者采取吸氧和静脉输液等急救措施。

    休克预后不良的指征有:(1)昏迷。(2)酸中毒(pH值小于7.30)。(3)PaCO2值大于6.0kPa(45mmHg)。(4)血清乳酸盐大于2mmol/L。(5)严重感染、无尿、伴心脏及(或)肝脏疾病。(6)年龄在70岁以上。