心绞痛

    心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧、暂对的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

    冠状动脉粥样硬化是心绞痛主要的病理原因,约占心绞痛患者的90%。其他病因包括主动脉瓣狭窄和关闭不全,梅毒性主动脉炎,肥厚型心肌病,冠状动脉畸形等。

    心绞痛发作时的症状:(1)发作性胸痛,其特点为压迫、发闷、紧缩或烧灼感,位于心前区,常放射至左肩、左臂内侧达环指(无名指)和小指,或至颈、咽或下颌部;部分患者以上腹疼痛为主要表现;诱因包括体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等,休息或舌下含用硝酸甘油,能在几分钟内缓解。可数天或数星期发作1次,亦可1天内发作多次。(2)呼吸困难,异常的劳力性呼吸困难,尤其在老年人可能提示是冠心病的早期表现,静息或劳累时的呼吸困难可能是重度心肌缺血引起左心室充盈压升高所致,即使没有缺血性心电图的证据,患者无心绞痛症状也要高度怀疑。(3)乏力也是心绞痛的一种表现。一活动即出现乏力,休息或服用硝酸酯类药物后立即缓解,这种情况也应该怀疑。

    发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法是心电图。但大约一半的稳定性心绞痛患者静息时的心电图是正常的,仅表现为T波低平或倒置,或ST段压低,或部分或完全性左束支传导阻滞,但这种ST-T的改变亦可见于普通人群,而且在高血压、糖尿病、吸烟者和女性中更多见,因此主要通过给患者作负荷心电图来诊断。但运动心电图诊断冠心病的敏感性仅75%,因此有些患者还会进一步接受负荷超声心动图或心肌灌注运动显像等检查,近几年多排CT冠脉显像已成为诊断冠心病的重要手段,但冠脉造影是确诊冠心病的“金指标”。

    心绞痛可以通过服用药物来控制。治疗包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物。(1)抗血小板药物:阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物;对于阿司匹林禁忌的患者可采用噻氯吡啶或氯吡格雷替代治疗;使用时注意经常检查血象。(2)β受体阻滞剂:此类药物具有副性肌力及副性频率作用,从而减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和耗氧量,对控制心绞痛的症状以及改善患者近、远期预后均有好处。在β受体阻滞剂的选择上应首选具有心脏选择性的药物如阿替洛尔、美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔,且须排除禁忌证,具体的用药剂量因人而异,应咨询医生。(3)硝酸酯类药物:硝酸酯类药物至今仍是治疗心绞痛最常用的药物。其主要作用是松弛血管平滑肌。(4)钙拮抗剂:本类药物具有减慢心率、减少心肌氧耗、解除冠状动脉痉挛、减轻心脏负荷等作用。钙拮抗剂分为三类,因其作用特点的差异,在应用时也有所不同。所有心绞痛患者都应服用阿司匹林治疗,在没有禁忌证时首先给予β受体阻滞剂,若应用β受体阻滞剂不能控制症状或有禁忌证,则开始使用钙拮抗剂,并考虑加用硝酸酯类药物。用药时还要考虑患者有无其他并发症,具体用药应在医生指导下进行。

    硝酸甘油是间歇性的服药,很少出现耐药性的问题。局部贴用和硝酸异山梨酯口服用药存在耐药性的问题,解决办法是增大用药剂量或提供一段无药的间歇期,间歇期为6~12小时。

    硝酸酯类药物副作用有头昏、头痛、脸红、低血压等,但严重低血压者罕见。当血容量不足、直立位时,硝酸酯引起的低血压可伴发反常的心动过缓,在老年人中较常见。使用时要与医生交流,尽量避免副作用的发生。

    冠脉介人术是通过球囊扩张冠状动脉狭窄部位,并将支架置人患处而达到血管再通的目的。适合作冠脉介人术的理想患者是年龄小于70岁的男性稳定性心绞痛患者,具有单支、单处狭窄小于90%的A型病变,患者没有心力衰竭病史,且射血分数大于40%。随着治疗技术和设备的发展,治疗的适应证有所扩展。随着技术及材料的进步,在这30余年里冠脉介人术(PCI)历经PTCA(单纯时代球囊扩张)、金属裸支架(BMS)时代、药物涂层支架(DES)时代,PCI技术日益成熟和普及,并已经成为冠心病治疗的重要手段之一。尤其是针对急性心肌梗死的急诊冠脉介人术(PCI)可以显著提高生存率。对于慢性稳定性冠心病患者,冠脉介入术(PCI)与药物治疗相比,总体上不能降低慢性稳定性冠心病患者死亡和心肌梗死(MI)的发生率。因此,PCI应主要用于在有效药物治疗基础上仍有症状的患者以及有明确的较大范围心肌缺血证据的患者,相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟冠脉介入术(PCI)。

    接受冠脉介入术治疗有风险。冠脉介入术可能会有以下并发症:①心肌梗死——继发于血栓形成、冠脉痉挛、冠脉撕裂;②冠脉穿孔;③心律失常;④造影剂反应;⑤穿刺部位的血肿或感染。虽然会有这样的风险,但医生会尽最大的努力避免并发症的发生,而且这种风险的发生率较低。

    冠状动脉旁路移植术又称为冠脉搭桥,它是取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料,一端吻合在主动脉,另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端,以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应。也可应用动脉作为血管桥,如内乳动脉、胸廓内动脉、桡动脉、胃网膜动脉和腹壁下动脉,其优点是再闭塞率低于静脉桥。

    适合接受冠状动脉旁路移植术的心绞痛患者:①无保护的冠状动脉左主干病变;②心肌梗死后合并室壁瘤,需要进行室壁瘤切除的患者;③不适合行介人治疗的患者。每位患者情况不一,具体情况应咨询医生。

    冠状动脉旁路移植术的风险:①死亡。在技术条件较好的医院死亡率为1%~2%;②心肌梗死、中风、周围血管血栓形成;③伤口感染;④出现与体外循环相关的并发症。

    新近开展的微创冠状动脉旁路移植术采用的是心脏不停跳的方式进行冠脉搭桥,创伤小,患者恢复快。但由于技术操作的困难,目前仅适用于搭1~2个桥的患者,右冠和旋支的病变也不太适合于微创手术,但随着技术的更新,有些适应证会适当扩宽。

    大多数心绞痛患者能生存很多年,但有发生急性心肌梗死或猝死的危险,伴有室性心律失常或传导阻滞者预后较差。决定预后的主要因素有冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变最为严重,应积极手术治疗。