心肌梗死

    急性心肌梗死是心肌持续而严重缺血致使心肌部分坏死,其临床表现为心源性猝死、胸部压榨性疼痛、恶性心律失常、充血性心力衰竭和休克等症状和相应体征。也有部分患者,尤其是高龄患者胸痛不典型,而以消化道症状、心力衰竭、晕厥为首发表现。发生急性心肌梗死的主要原因是冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定,这种斑块的不稳定能诱发血栓形成,引起冠脉阻塞。除此以外,其他原因也可导致急性心肌梗死,包括:冠脉炎症、痉挛、栓塞(感染性心内膜炎、心房、室附壁血栓、心脏黏液瘤、钙化瓣膜钙质复合物)、冠状动脉畸形、冠状动脉夹层、心肌桥等。

    约有1/3的急性心肌梗死患者并无先兆,约2/3患者病前一周内有前驱症状:新发心绞痛或心绞痛的频度和程度突然加重。不典型者也可表现为胸闷、愁气,在颈部、左上肢发麻等。

    心肌梗死发作时的症状:常为位于胸骨后的压榨性或按压性胸痛,胸痛不适常被描述为束缚感、压榨感、阻塞感等。疼痛持续时间常超过半小时,含服硝酸甘油疼痛多不能缓解,疼痛可放射至左上肢或颈、牙、颌部,也可放射至上腹或背部并伴有出汗、心悸、乏力、恶心、呕吐、呃逆等。也有患者并发心力衰竭、休克、恶性心律失常而掩盖了疼痛症状,此多见于老年人、糖尿病患者。

    心肌梗死发作时首先要镇静,然后按以下步骤采取行动。(1)拨打120,叫救护车服务。(2)报告可能有心脏病发作。(3)如果有阿司匹林,就立即服用,除非知道医生嘱咐该人不能服用阿司匹林。(4)在等待交通工具或帮助时,要让患者安静休息。

    急性心肌梗死发生时,心肌内所含的一些酶和蛋白质类的物质从坏死的心肌组织中释放出来,并出现在外周循环血液中,测定它们的浓度并观察其峰值变化对明确诊断、了解病情和判断预后有着重要的意义。目前临床上常用的血清生化指标为肌红蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MBⅡ、肌钙蛋白T或I。CK-MBn和肌红蛋白特异性不高,但释放快,尤其是肌红蛋白在心梗后两小时就可以检测到,且24小时可达高峰,对早期诊断很有价值,若其再次升高则提示再梗,若肌红蛋白在症状出现后两小时增加不成倍或比基线增加未超过l00Hg/L,则可除外心肌梗死。肌钙蛋白I或T的心肌特异性几乎达100%,是诊断心肌损伤的良好指标。

    急性心肌梗死患者入院后的治疗:在心肌不可逆损伤发生前,应尽量减少心肌氧耗,最大可能扬救缺血心肌。梗死面积对患者的预后具有决定性意义。发生梗死先兆或疑似急性心肌梗死时,应快速进行评价和确诊,立即卧床休息,即刻口服水溶性阿司匹林。充分止痛,若无禁忌证,即可给予吗啡或哌替啶(度冷丁)止痛。硝酸甘油可通过扩张血管,增加侧支血流到缺血的心肌而解除缺血性疼痛。对急性心肌梗死伴有心功能不全、大面积前壁梗死、持续性缺血或高血压者,应尽快建立静脉输液通道,采取硝酸甘油静脉滴注。但要注意,对下壁伴有右室梗死的患者,呕吐、大汗患者常有潜在容量不足,应谨慎用药,以免血压过低。使梗死相关动脉开放是治疗急性心肌梗死最重要的措施,包括溶栓治疗和经皮冠状动脉介人治疗(PCI),只有早期充分地恢复前向血流,才能减少心梗面积的进一步扩大,减少并发症的出现,改善预后。

    急性心肌梗死患者出院后需要继续预防动脉粥样硬化的发生发展,改变不良生活方式,控制饮食(低胆固醇,低饱和脂肪酸,低热量),戒烟,消除精神紧张,适当体育运动,控制高危因素(高血压,糖尿病等)并坚持药物治疗。长期使用阿司匹林可以显著减少以后死亡率;急性心肌梗死患者中的高危人群,如有充血性心力衰竭证据,前壁心梗,再次心梗,高血压患者,左室功能减退,心肌大面积运动减退者无限期使用ACEI类药物。长期使用β受体阻滞剂,尤其是高危人群(既往有梗死,前壁梗死,高龄,复杂的心室异位搏动或有心室收缩功能障碍的血流动力学证据者)获益最大;可以预防粹死,减少再梗,增加长期存活可能性达40%。心梗后伴有严重心律失常者,必要时需使用胺碘酮,但作为一般的预防性措施应优先选用β受体阻滞剂。此外,急性心肌梗死患者的调脂治疗也是必不可少的。