主动脉瘤

    主动脉瘤不是肿瘤,动脉瘤是主动脉壁局部薄弱膨出引起,故称主动脉瘤。主动脉瘤可呈瘤样(囊状)或(管状)膨出,常发生严重后果,如破裂出血常引起死亡,附壁血栓及血栓脱落引起血管栓塞,造成相应的器官缺血坏死;而肿瘤是在各种致癌因素的作用下,细胞生长失控,异常增生形成的新生物,常形成局部肿块,一般可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤的主要表现为压迫及阻塞症状,除少数发生在重要器官的肿瘤外,大多对身体无重要影响;恶性肿瘤可浸润破坏器官的结构和功能,常发生转移,对身体影响严重,预后差。主动脉瘤和肿瘤是完全不同的疾病。

    主动脉瘤可在主动脉全长中的任何部位发生,但3/4位于腹主动脉,约1/4为胸主动脉(包括从胸降主动脉延伸到上腹部的胸腹动脉瘤)。

    主动脉瘤和夹层动脉瘤不是一回事,因为主动脉瘤是主动脉壁局部薄弱膨出引起;而夹层动脉瘤是由于主动脉内膜撕裂,血液经裂口流入主动脉壁内,使动脉壁分离,形成瘤样改变。目前,在大的专门医疗中心,近心端夹层动脉瘤的手术死亡率约为15%,高于远心端夹层动脉瘤的手术死亡率。所有夹层动脉瘤患者(包括已做手术者)都应长期给予药物治疗,将血压控制在较低水平,减少主动脉上的压力。

    胸主动脉瘤患者的症状与增大的主动脉对邻近组织的压迫或侵蚀有关。如疼痛,特别是动脉瘤接触脊柱或胸廓导致背痛;咳嗽、哮喘或因气管、支气管压迫或受侵蚀而咯血;因食道受压而吞咽困难;左喉返神经受压迫而声音嘶哑,Horner综合征(瞳孔缩小,对光反射仍存在;眼裂变小,为上睑轻度下垂和下睑轻度上升所致;眼球凹陷;病侧面部无汗);气管牵拉,异位以及异常的胸壁搏动亦可为胸主动脉瘤的体征。有些胸主动脉瘤可能很大而无症状。

    胸部X线平片检查常可见纵隔增宽和钙化的瘤壁等,但不能作为确诊手段。超声技术有利于胸主动脉瘤的诊断,尤其是经食管超声能清楚观察到主动脉形态变化,并对相关数据进行测量,经食管超声的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等。CT血管造影和磁共振血管造影均是诊断胸主动脉瘤常用的手段,同时也常用于腔内修复前的评估,胸主动脉瘤在CT血管造影和磁共振血管造影上的表规为发生在胸主动脉部位的永久性扩张,但是造影剂可能产生副作用,磁共振血管造影不适用于体内有金属植入物的患者。

    造影检查能很好地显示形态分支血管和血流情况,对血管腔内血流通道的变化和长度的测量较准确,用于术前评估和指导腔内修复过程。对行腔内修复的患者需做此检查。但是其不能很好显示瘤腔内附壁血栓和血管壁病变,对瘤腔的直径测量有时不准确,需联合其他检查弥补此缺点。

    腹主动脉瘤可引起疼痛,典型的表现为深部内脏的钻痛感,主要位于腰低部,疼痛通常稳定,患者常因感到腹部异常搏动而就诊,但动脉瘤可变得很大,甚至破裂,而无先兆症状。

    腹主动脉瘤的自然史与动脉瘤的大小密切相关。如动脉瘤宽度小于5cm破裂少见,但大于6cm破裂常见。故除非有禁忌证,所有大于6cm的动脉瘤通常应做选择性手术。如患者手术风险小,在动脉瘤5~6cm时一般也建议选择性修复。动脉瘤一般每年增大1至2_,最多可达lcm,年增大于5mm以上,需及时进行手术。手术修复包括切除动脉瘤,以人工合成的血管置换。如动脉瘤累及館动脉则移植物应接到一侧或双侧髂动脉;动脉瘤延伸到肾动脉以上,需将肾动脉植入合成的主动脉上或两者之间作旁路手术。

    腹主动脉瘤破裂后手术死亡危险性为50%,腹主动脉瘤破裂后,因肾脏供血障碍或失血导致的休克均可影响肾功能,如手术后出现肾衰竭,患者存活的机会很小。腹主动脉瘤破裂不经治疗是致死的。腹主动脉瘤大于6cm常破裂,腹主动脉选择性修复的死亡率为2%~5%。胸主动脉选择性修复的死亡率为10%~15%,在复杂的动脉瘤如累及主动脉弓或胸腹主动脉者其危险性明显增加。胸主动脉瘤如大于6cm,—般应切除,但马凡综合征患者的动脉瘤易于破裂,故动脉瘤5~6cm时就建议选择手术。对于不宜手术治疗的患者,可以用β阻滞剂来减慢心率和降低血压,以降低主动脉瘤破裂的危险性。

    主动脉瘤可作介入治疗,介人治疗具有免开胸、创伤小、危险小、患者痛苦小等特点,患者短时间内即可出院,但技术要求很高。不是所有患者都可行介入治疗。腹主动脉瘤适应证是:①需要外科治疗的患者,如外伤性主动脉瘤和吻合口动脉瘤;②对造影剂无过敏反应;③肌酐水平小于2.5mg/dl;④瘤体上下两端有合适支架血管附着和支撑的颈部;⑤高龄或伴随有心、肺等重要器官疾病,开腹手术危险性较大的患者。胸主动脉瘤适应证是:①局限性胸主动脉瘤;②外伤性胸主动脉瘤;③吻合口动脉瘤;④对造影剂无过敏反应;⑤肌酐水平小于2.5mg/dl;⑥不宜外科开放性手术或手术风险很高的病例。对于升主动脉及弓部主动脉瘤目前暂不主张介人治疗。开展介入治疗的医院必须要具有进行急症主动脉瘤切除术的血管外科技术力量,以防介人治疗失败时需急行外科手术治疗。