病毒性心肌炎

    现在发现引起病毒性心肌炎的所谓嗜心性病毒可以是一组病毒:肠道病毒、黏病毒、腺病毒、麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、巨细胞病毒等。但是绝大多数病毒性心肌炎是由肠道病毒中的柯萨奇病毒和埃可病毒引起。病毒性心肌炎发生于40岁以下患者为多,为75%~80%,男性多于女性,多发生于秋冬季。

    病毒性心肌炎的体征:(1)心率改变或为心率增快,并与体温升高不相称,或为心率缓慢。(2)心律失常节律常呈不整齐,早搏最为常见,成为房性或为室性早搏。其他缓慢性心律失常:房室传导阻滞,病态窦房结综合征也可出现。(3)心界扩大:病轻者心脏无扩大,一般可有暂时性扩大,可以恢复。(4)心音及心脏杂音心尖区第一心音可有减低或分裂,也可呈胎心样心音。发生心包炎时有心包磨擦音出现。心尖区可听到收缩期吹风样杂音。此系发热、心腔扩大所致;也可闻及心尖部舒张期杂音,也为心室腔扩大、相对二尖瓣狭窄所产生。(5)心力衰竭体征:较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征,甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。

    病毒性心肌炎的临床症状具有轻重程度差异大,症状表现常缺少特异典型性的特点。约有半数患者在发病前(约1~3周)有上呼吸道感染和消化道感染史。但他们的原病症状常轻重不同,有时常轻到易被患者所忽视,须仔细询问才被注意到。(1)心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等。(2)有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出症状为主要或首发症状而就诊的。如①经常见到以心律失常为主诉和首发症状就诊者;②少数以突然剧烈的胸痛为主诉者,而全身症状很轻。此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者;③少数以急性或严重心功能不全症状为主就诊;④极少数以身痛、发热、少尿、昏厥等全身症状严重为主、心脏症状不明显而就诊。

    病毒性心肌炎实验室检查有:一般检查:每毫升白细胞总数在1万~2万之间,中性粒细胞偏高。(2)血清酶测定:肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶(MB)、谷草转氨酶(COT)在病程早期可增高。超氧化歧化酶(SOD)急性期降低。(3)病毒分离:从心包、心肌或心内膜分离到病毒,或用免疫荧光抗体检查找到心肌中有特异的病毒抗原,电镜检查心肌发现有病毒颗粒,可以确定诊断;咽洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒,同时结合恢复期血清中同型病毒中和抗体滴度较第1份血清升高或下降4倍以上,则有助于病原诊断。(4)抗体测定与病毒核酸检测:病毒特异性抗体,补体结合抗体的测定以及用分子杂交法或聚合酶链反应(PCR)检测心肌细胞内的病毒核酸也有助于病原诊断。部分病毒性心肌炎患者可有抗心肌抗体出现,一般于短期内恢复,如持续提高,表示心肌炎病变处于活动期。

    心电图在急性期有多变与易变的特点,对可疑病例应反复检查,以助诊断。其主要变化为ST-T改变,各种心律失常和传导阻滞。(1)ST-T段及QRS波的改变:ST段下降(心包积液时可见抬高),T波低平、双向或倒置。可有低电压,Q-T间期延长。大片心肌坏死时有宽大的Q波,类似心肌梗死。(2)心律失常:除窦性心动过速、窦性心动过缓外,可见各种早搏(房性、室性、结性)其中以室性早搏多见。室上性或室性心动过速、心房扑动或颤动,室颤也可见。(3)传导阻滞:窦房、房室或室内传导阻滞颇为常见,其中以Ⅰ~Ⅱ度房室传导阻滞最多见。恢复期以各种类型的早搏为多见。少数为慢性期病儿可有房室肥厚的改变。

    病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。胸闷、心悸常可提示心脏波及,心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现,心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。病毒感染的证据有以下各方面。(1)有发热、腹泻或流感症状,发生后不久出现心脏症状或心电图变化。(2)血清病毒中和抗体测定阳性结果,由于柯萨奇B病毒最为常见,通常检测此组病毒的中和抗体,在起病早期和2~4周各取血标本一次,如二次抗体效价示4倍上升或其中一次大于或者等于1:640,可作为近期感染该病毒的依据。(3)咽、肛拭病毒分离,如阳性有辅助意义,有些正常人也可阳性,其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。(4)用聚合酶链反应法从类便、血清或心肌组织中检出病毒RNA。(5)心肌活检:从取得的活组织作病毒检测,病毒学检查对心肌炎的诊断有帮助。在考虑病毒性心肌炎诊断时,应除外甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。如有条件必须进行上述任何一项病原学检查。

    目前,对于病毒性心肌炎的治疗没有特殊办法,主要是强调多休息和对症治疗,急性期可采用抗毒药物治疗,如金刚烷胺、阿糖胞苷和干扰素等。选用维生素C、肌苷、三磷腺苷、辅酶A、细胞色素C等,能促进心肌细胞的代谢。除此之外,中药板蓝根、甘草、桂枝、丹参等对病毒性心肌炎都有治疗作用。为了预防病毒性心肌炎,应当首先预防感冒、肠道病毒性感染,经常参加体育锻炼,提高身体抗病能力,住室经常开窗通风,保持空气新鲜。在感冒高发季节,要尽量少去人多拥挤的场所,注意防止各种病毒感染。一旦发现病毒感染后要注意休息,避免过度疲劳,更不宜吸烟,酗酒。

    病毒性心肌炎的疗效及预后评估:(1)治愈:①临床症状及体征消失,实验室检查正常。②心电图恢复正常。③X线片显示心胸比例约为50%。(2)好转:①临床症状控制或好转,实验室检查正常或好转。②心电图好转。③X线检查心脏阴影有所缩小,但心胸比例大于50%。急性病毒性心肌炎患者多数可以完全恢复正常,很少发生猝死。一些慢性发展可成为心肌病。部分患者在心肌疤痕明显形成后,留有后遗症表现:一定程度的心脏扩大、心功能减退、心律失常或心电图持续异常。

    病毒性心肌炎的护理:(1)病情观察:①定时测量体温、脉搏,其体温与脉率增速不成正比。②密切观察患者呼吸频率、节律的变化,及早发现有否心功能不全。③定时测量血压,观察记录尿量,以及早判断有无心源性休克的发生。④密切观察心率与心律,及早发现有无心律失常,如室性早搏、不同程度的房室传导阻滞等,严重者可出现急性心力衰竭、心律失常等。(2)对症护理:①心悸、胸闷保证患者休息,急性期卧床。按医嘱及时使用改善心肌营养与代谢的药物。②心律失常当急性病毒性心肌炎患者引起m度房室传导阻滞或窦房结病变引起窦房阻滞、窦房停搏而致阿-斯综合征者,应就地进行心肺复苏,并积极配合医师进行药物治疗或紧急作临时心脏起搏处理。③心力衰竭按心力衰竭护理常规。(3)—般护理:①休息急性期需完全卧床休息,症状好转方能逐步起床活动,病金内应保持新鲜空气,注意保暖。②饮食应进高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食;宜少量多餐,避免过饱或刺激性饮料及食物;心力衰竭者给予低盐饮食。③心理护理见循环系统疾病护理常规。(4)健康指导:①注意劳逸结合,避免过度劳累,进行适量体格锻炼,提高和增强机体抗病能力。②加强饮食卫生,注意保暖,防止呼吸道和肠道感染。③有心律失常者应按医嘱服药,定期随访。

    对少数病毒感染,如麻瘆、脊髓炎等可通过预防接种达到预防目的。预防链球菌感染也可抑制病毒危害,因此及时服用一些解表、清热解毒中药和平时体育锻炼,增强体质仍是基本的预防措施。