慢性心力衰竭

    慢性心力衰竭(CHF)是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因,是21世纪心血管领域的两大挑战之一。

    冠心病、高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因,据2005年对我国17个地区的CHF病因调查,冠心病占57.1%居首位,高血压病占30.4%。风湿性心脏病虽在病因构成中的比例已趋下降,但瓣膜性心脏病仍不可忽视。同时,慢性肺心病和高原性心脏病在我国也具有一定的地域高发性。

    临床上左心衰竭较为常见,尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭,由于严重广泛的心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者在住院患者中更为多见。(一)左心衰竭。以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。不同程度的呼吸困难,咳嗽、咳痰、咯血,乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状,少尿及肾功能损害症状。(二)右心衰竭。以体循环淤血为主要表现。消化道症状:胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。劳力性呼吸困难:继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致,也均有明显的呼吸困难。(三)全心衰竭。右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。右心衰竭时右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室衰竭者,肺淤血症状往往不严重,左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

    心力衰竭完整的诊断包括病因学诊断、心功能评价及预后评估。心力衰竭须综合病史、症状、体征及辅助检查作出诊断。主要诊断依据为原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。症状、体征是早期发现心衰的关键,完整的病史采集及详尽的体格检查非常重要。左心衰竭的不同程度呼吸困难、肺部啰音,右心衰竭的颈静脉征、肝大、水肿,以及心衰的心脏奔马律、瓣膜区杂音等是诊断心衰的重要依据。但症状的严重程度与心功能不全程度无明确相关性,需行客观检查并评价心功能。BNP测定也可作为诊断依据,并能帮助鉴别呼吸困难的病因。判断原发病非常重要,因为某些引起左心室功能不全的情况如瓣膜病能够治疗或逆转。同时也应明确是否存在可导致症状发生或加重的并发症。预后评价:生存率是针对人群的描述,对患者而言,个体的预后更值得关注。准确的预后评估可为患者及家属对未来生活的规划提供必要的信息,也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。REF降低、NYHA分级恶化、VO2max降低、血细胞比容下降、QRS波增宽、持续性低血压、心动过速、肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷、BNP明显升高等均为心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子。

    心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展;缓解临床症状,提高生活质量;改善长期预后,降低病死率与住院率。治疗原则:采取综合治疗措施,包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理,调节心力衰竭的代偿机制,减少其负面效应,如拮抗神经体液因子的过度激活,阻止或延缓心室重塑的进展。