预激综合征

    预激综合征又称WPW综合征,是指心电图呈预激表现,临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。发生预激的解剖学基础是,在房室特殊传导组织以外,还存在一些由普通工作心肌组成的肌束。连接心房与心室之间者,称为房室旁路或Kent束,Kent束可位于房室环的任何部位。除Kent束以外,尚有三种较少见的旁路:房-希氏束、结室纤维、分支室纤维。这些解剖联系构成各自不尽相同的心电图表现。

    据大规模人群统计,预激综合征的发生率平均为千分之1.5。预激综合征患者大多无其他心脏异常征象。可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现,以男性居多。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。40%~65%的预激综合征患者为无症状者。

    预激综合征本身不引起症状。具有预激心电图表现者,心动过速的发生率为1.8%,并随年龄增长而增加。其中大约80%心动过速发作为房室折返性心动过速,15%~30%为心房颤动,5%为心房扑动。频率过于快速的心动过速(特别是持续发作心房颤动),可恶化为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压。

    心电图表现:房室旁路典型预激表现为:①窦性心搏的PR间期短于0.12秒;②某些导联之QRS波超过0.12秒,QRS波起始部分粗钝(称delta波),终末部分正常;③ST-T波呈继发性改变,与QRS波主波方向相反。根据心前区导联QRS波的形态,以往将预激综合征分成两型,A型胸前导联QRS主波均向上,预激发生在左室或右室后底部;B型在V1导联QRS波主波向下,V5、V6导联向上,预激发生在右室前侧壁。预激综合征发作房室折返性心动过速,最常见的类型是通过房室结前向传导,经旁路作逆向传导,称正向房室折返性心动过速。此型心电图表现与利用“隐匿性”房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速相同,QRS波形态与时限正常,但可伴有室内差异传导,而出现宽QRS波。约5%的患者折返路径恰巧相反:经旁路前向传导、房室结逆向传导,产生逆向房室折返性心动过速,发生心动过速时QRS波增宽、畸形,此型极易与室性心动过速混淆,应注意鉴别。预激综合征患者亦可发生房颤与房扑,若冲动沿旁路下传,由于其不应期短,会产生极快的心室率,甚至演变为心室颤动。预激综合征患者遇下列情况应接受心电生理检查:①协助确定诊断;②确定旁路位置与数目;③确定旁路在心动过速发作时,直接参与构成折返回路的一部分或仅作为“旁观者”;④了解发作心房颤动或扑动时最高的心室率;⑤对药物、导管消融与外科手术等治疗效果作出评价。

    对于无心动过速发作或偶有发作但症状轻微的预激综合征患者的治疗目前仍存在争议。通过危险分层决定是否接受导管消融治疗可能是合适的。危险分层的手段主要包括无创心电学检查,药物激发,运动试验以及有创的经食管或经心腔内电生理检查。如心动过速发作频繁伴有明显症状,应给予治疗。治疗方法包括药物和导管消融术。预激综合征患者发作正向房室折返性心动过速,可参照房室结内折返性心动过速处理。如迷走神经刺激无效,首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射,也可选普罗帕酮。洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快,因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者。预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压,应立即电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物,如普鲁卡因胺或普罗帕酮。应当注意,静脉注射利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。如房颤的心室率已很快,静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动。经导管消融旁路作为根治预激综合征室上性心动过速发作应列为首选,其适应证是:①心动过速发作频繁者;②心房颤动或扑动经旁路快速前向传导,心室率极快,旁路的前向传导不应期短于250ms者;③药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率者。当尚无条件行消融治疗者,为了有效预防心动过速的复发,可选用β受体拮抗剂或维拉帕米。普罗帕酮或胺碘酮也可预防心动过速复发。