不稳定型心绞痛

    不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂,伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状,合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)。不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的病因和临床表现相似但程度不同,主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。

    不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死病理特征为不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。其中,非ST段抬高型心肌梗死常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死,病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。

    不稳定型心绞痛患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,通常程度更重,持续时间更长,可达数十分钟,胸痛在休息时也可发生。如下临床表现有助于诊断不稳定型心绞痛:诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低;心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加;出现静息或夜间心绞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;发作时伴有新的相关症状,如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。但症状不典型者也不少见,尤其在老年女性和糖尿病患者中多见。

    根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低>=0.lmV,或T波倒置>=0.2mV)以及心肌损伤标记物(CTnT、CTnI或CK-MB)测定,可以作出不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死诊断。诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者,可以在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法,可以直接显示冠状动脉狭窄程度,对决定治疗策略有重要意义。

    不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死是严重、具有潜在危险的疾病,其治疗主要有两个目的:即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。对可疑不稳定型心绞痛者的第一步关键性治疗就是在急诊室作出恰当的检查评估,按轻重缓急送至适当的部门治疗,并立即开始抗栓和抗心肌缺血治疗;心电图和心肌标志物正常的低危患者在急诊经过一段时间治疗观察后可进行运动试验,若运动试验结果阴性,可以考虑出院继续药物治疗,反之大部分不稳定型心绞痛患者应入院治疗。对于进行性缺血且对初始药物治疗反应差的患者,以及血液动力学不稳定的患者,均应入心脏监护室(CCU)加强监测和治疗。

    不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的急性期一般在2个月左右,在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最髙。尽管住院期间的死亡率低于ST段抬高型心肌梗死,但其长期的心血管事件发生率与ST段抬高型心肌梗死接近,因此出院后要坚持长期药物治疗,控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生,包括服用双联抗血小板药物至少12个月,其他药物包括p受体拮抗剂、他汀类药物和ACEI/ARB,严格控制危险因素,进行有计划及适当的运动锻炼。根据住院期间的各种事件、治疗效果和耐受性,予以个体化治疗。所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助:A.抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI;B.β受体拮抗剂预防心律失常,减轻心脏负荷等,控制血压;C.控制血脂和戒烟;D.控制饮食和糖尿病治疗;E.健康教育和运动。

    不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的急性期一般在2个月左右,在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最髙。尽管住院期间的死亡率低于ST段抬高型心肌梗死,但其长期的心血管事件发生率与ST段抬高型心肌梗死接近,因此出院后要坚持长期药物治疗,控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生,包括服用双联抗血小板药物至少12个月,其他药物包括p受体拮抗剂、他汀类药物和ACEI/ARB,严格控制危险因素,进行有计划及适当的运动锻炼。根据住院期间的各种事件、治疗效果和耐受性,予以个体化治疗。所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助:A.抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI;B.β受体拮抗剂预防心律失常,减轻心脏负荷等,控制血压;C.控制血脂和戒烟;D.控制饮食和糖尿病治疗;E.健康教育和运动。