原发性高血压

    原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征,通常简称为高血压。

    与高血压发病有关的因素:1、遗传因素。高血压具有明显的家族聚集性。2、环境因素。包括:(1)饮食。不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著正相关,但同一地区人群中个体间血压水平与摄盐量并不相关,摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人群。钾摄入量与血压呈负相关。高蛋白质摄入属于升压因素。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量与血压水平线性相关,尤其与收缩压相关性更强。我国人群叶酸普遍缺乏,导致血浆同型半胱氨酸水平增髙,与高血压发病正相关,尤其增加高血压引起脑卒中的风险。(2)精神应激。城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者,从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大,长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。(3)吸烟。3、其他因素。(1)体重。体重增加是血压升高的重要危险因素。(2)药物。服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关。口服避孕药引起的高血压一般为轻度,并且可逆转,在终止服药后3?6个月血压常恢复正常。其他如麻黄素、肾上腺皮质激素、非留体类抗炎药、甘草等也可使血压增高。(3)睡眠呼吸暂停低通气综合征:SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。有中枢性和阻塞性之分。SAHS患者50%有高血压,血压升高程度与SAHS病程和严重程度有关。

    大多数起病缓慢,缺乏特殊临床表现,导致诊断延迟,仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状,典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者可以同时合并其他原因的头痛,往往与血压水平无关,例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕,要注意可能是脑血管病或者降压过度、直立性低血压。高血压患者还可以出现受累器官的症状,如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外,有些症状可能是降压药的不良反应所致。有些体征常提示继发性高血压可能,例如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤;股动脉搏动延迟出现或缺如,下肢血压明显低于上肢,提示主动脉缩窄;向心性肥胖、紫纹与多毛,提示皮质醇增多症。

    高血压诊断主要根据诊室测量的血压值,采用经核准的水银柱或电子血压计,测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压,一般需非同日测量三次血压值收缩压均>140mmHg和(或)舒张压均>90mmHg可诊断高血压。患者既往有高血压史,正在使用降压药物,血压虽然正常,也诊断为高血压。也可参考家庭自测血压收缩压多135mmHg和(或)舒张压>85mmHg和24小时动态血压收缩压平均值多130mmHg和(或)舒张压>80mmHg,白天收缩压平均值>135mmHg和(或)舒张压平均值>85mmHg,夜间收缩压平均值>120mmHg和(或)舒张压平均值>70mmHg进一步评估血压状态。一般来说,左、右上臂的血压相差<1.33~2.66kPa(10~20mmHg),右侧>左侧。如果左、右上臂血压相差较大,要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变。如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位血压。是否血压升高,不能仅凭1次或2次诊室血压测量值,需要经过一段时间的随访,进一步观察血压变化和总体水平。一旦诊断高血压,必须鉴别是原发性还是继发性。

    原发性高血压目前尚无根治方法。临床证据表明收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg,3~5年内脑卒中、冠心病与心脑血管病死亡率事件分别减少38%、16%与20%,心力衰竭减少50%以上,高危患者获益更为明显。降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。高血压治疗原则如下:1、治疗性生活方式干预。适用于所有高血压患者,包括:①减轻体重;②减少钠盐摄人;③补充钾盐;④减少脂肪摄入;⑤戒烟限酒;⑥增加运动;⑦减轻精神压力,保持心态平衡;⑧必要时补充叶酸制剂。2、降压药物治疗对象。①高血压2级或以上患者;②高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者;③凡血压持续升高,改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。从心血管危险分层的角度,高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗。3、血压控制目标值。4、多重心血管危险因素协同控制各种心血管危险因素之间存在关联,大部分高血压患者合并其他心血管危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范围,其他危险因素依然对预后产生重要影响,因此降压治疗时应同时兼顾其他心血管危险因素控制。降压治疗方案除了必须有效控制血压,还应兼顾对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等多重危险因素的控制。

    高血压患者的预后不仅与血压水平有关,而且与是否合并其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关。因此从指导治疗和判断预后的角度,应对高血压患者进行心血管危险分层,将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危。

    主要的并发症有:脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作、心力衰竭、冠心病、慢性肾衰竭、主动脉夹层。