心律失常

    心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

    心律失常的分类方法有多种,从治疗学的角度出发,根据心律失常时的心室率,可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。这样便于选用抗过速性心律失常药物或抗过缓性心律失常药物。1.快速性心律失常。(1)过早搏动:①房性;②房室交界性;③室性。(2)心动过速:①窦性;②室上性:阵发性室上性心动过速;非阵发性房性心动过速;非阵发性交界性心动过速;③室性:室性心动过速(阵发性、持续性);尖端扭转型;加速性心室自主心律。(3)扑动和颤动:①心房扑动;②心房颤动;③心室扑动;④心室颤动。(4)可引起快速性心律失常的预激综合征。2.缓慢性心律失常。(1)窦性缓慢性心律失常:①窦性心动过缓;②窦性停搏;③窦房阻滞;④病态窦房结综合征。(2)房室交界性心律。(3)心室自主心律。(4)传导阻滞:房室传导阻滞分为I度、Ⅱ度(I型、Ⅱ型)及Ⅲ度。心室内传导阻滞主要可分为:①完全性右束支传导阻滞;②完全性左束支传导阻滞;③不完全性左或右束支传导阻滞;④三分支传导阻滞等。

    心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和(或)冲动传导的异常。(一)冲动形成异常。窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处的心肌细胞均具有自律性。自主神经系统兴奋性改变或其内在病变,均可导致不适当的冲动发放。此外,原来无自律性的心肌细胞,如心房、心室肌细胞,亦可在病理状态下出现异常自律性,诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速性心律失常。触发活动是指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动,被称为后除极。若后除极的振幅增高并达到阈值,便可引起反复激动,持续的反复激动即构成快速性心律失常。它可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。(二)冲动传导异常。折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常,它包括:①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同,相互连接形成一个闭合环;②其中一条通道发生单向传导阻滞;③另一通道传导缓慢,使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性;④原先阻滞的通道再次激动,从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环,产生持续而快速的心律失常。冲动传导至某处心肌,如适逢生理性不应期,可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者,称为病理性传导阻滞。

    诊断主要涉及:病史、体格检查、心电图检查、长时间心电图记录、运动试验、食管心电图、心腔内电生理检查、三维心脏电生理标测及导航系统等。

    心律失常是否需要治疗取决于它对血流动力学的影响程度,而这种影响的大小又与心律失常的性质及持续时间、患者的基础心脏病的状态有关。治疗措施包括去除诱因、药物治疗和非药物治疗。具体如下:(1)首先应注意去除心律失常的各种危险因素。(2)导管消融术在临床应用近20年,实践证明该方法能根治大部分心律失常,因此,在无禁忌证的情况下,能采用导管消融根治的应尽量接受这种手术,这既可节约总的医药费,又能彻底消除心律失常的相关症状,不失为心律失常的最佳治疗手段。(3)严格选择室性心律失常的适应证。良性室性心律失常(占30%),即指无器质性心脏病、简单室性期前收缩、室性心律失常不伴血流动力学症状者。此类患者猝死危险性较小,一般无需治疗。抗心律失常药物一旦出现促心律失常作用,应及时停药。(4)有治疗适应证的室性心律失常应综合考虑药物疗效、心脏外不良反应、脏器毒性、诱发心力衰竭和促心律失常的危险性。(5)注意掌握剂量和给药间隔,采用稳态药物治疗的原则,有条件时可作血药浓度监测。(6)注意药物的相互作用。(7)任何抗心律失常药物均有促心律失常作用,临床医师应提高警惕。