感染性心内膜炎

    感染性心内膜炎(IE)为心脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位,也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘(如动脉导管未闭)或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎,但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。

    感染性心内膜炎的临床表现缺乏特异性,超声心动图和血培养是诊断感染性心内膜炎的两大基石。

    根据病程,感染性心内膜炎可分为急性和亚急性,急性IE特征:①中毒症状明显;②病程进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏;③感染迁移多见;④病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性IE特征:①中毒症状轻;②病程数周至数月;③感染迁移少见;④病原体以草绿色链球菌多见,其次为肠球菌。根据获得途径,可分为卫生保健相关性、社区获得性和静脉毒品滥用。根据瓣膜材质又可分为自体辦膜心内膜炎和人工辦膜心内膜炎。

    疑为感染性心内膜炎的患者需要做的辅助检查有:血液分析、尿液分析、血沉、免疫学检查血培养、胸片、心电图、超声心动图,必要时做头颅CT或磁共振检查。

    心力衰竭是影响心脏的最常见并发症,主要由瓣膜关闭不全所致,还可出现心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎。动脉栓塞:由于赘生物部分脱落,随血液循环流动,导致某些脏器动脉栓塞,这是感染性心内膜炎常见、致残、.致死的严重并发症。急性较亚急性者多见,栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。在某些先天性心血管病或右心内膜炎时,可发生肺循环栓塞。其他并发症:细菌性动脉瘤、迁移性脓肿、神经系统损害、肾脏损害。

    感染性心内膜炎的临床表现涉及全身多脏器,既多样化,又缺乏特异性,易与某些疾病相混淆而误诊,因此亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、败血症鉴别。

    疑为感染性心内膜炎时,一定要到医疗设施齐全的大型医院就诊,并住院治疗。抗生素治疗为最重要的治疗措施,用药原则:早期应用,大剂量,长疗程(至少用药4~6周以上),静脉用药为主,联合用药,病原菌不明确时,急性患者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌等有效的广谱抗生素,亚急性患者选用针对链球菌的抗生素。血培养结果出来后,及时根据药物敏感试验调整抗生素。对某些患者需外科手术治疗。

    外科手术治疗感染性心内膜炎的方法包括瓣膜修补和人工瓣膜替代、赘生物摘除同时矫正心血管畸形。适应证包括:①瓣膜(主动脉瓣、二尖瓣)严重损毁反流导致顽固性心力衰竭;②真菌性心内膜炎;③超声心动图显示赘生物大于l0mm,有随时可能发生脱落导致栓塞者;④瓣膜置换术后或心内补片感染,经足量抗生素治疗难以控制感染;⑤动脉导管未闭、动静脉瘘或室间隔缺损患者;⑥心肌或瓣环脓肿需手术引流者;⑦大剂量多种广谱抗生素治疗均不敏感者。

    除由革兰氏阴性杆菌和真菌所致外,大多数患者可获细菌学治愈,但本病的近期和远期病死率仍较高,治愈好的5年存活率仅60%~70%。10%在治疗后数月或数年内再次发病。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。

    对有先天性心血管疾病、心脏瓣膜病、人工瓣膜置换术后、体-肺循环分流术后和有感染性心内膜炎病史的患者,在接受手术或器械检查操作时,应给予抗生素口服或肌注、静脉滴注预防感染性心内膜炎的发生。口腔、上呼吸道手术或操作时,抗生素选用针对草绿色链球菌的药物。泌尿、生殖和消化系统手术或操作时,选用针对肠球菌的抗生素。控制静脉药瘾者。