自体瓣膜心内膜炎

    感染性心内膜炎(IE)为心脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位,也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘(如动脉导管未闭)或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎,但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。根据瓣膜材质又可分为自体辦膜心内膜炎和人工辦膜心内膜炎。

    链球菌和葡萄球菌是引起感染性心内膜炎的主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起,少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致。亚急性者,草绿色链球菌最常见,其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌,其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

    从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一,多在2周以内,但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。(一)发热。发热是感染性心内膜炎最常见的症状,除有些老年或心、肾衰竭重症患者外,几乎均有发热。亚急性者起病隐匿,可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热,一般<39℃,午后和晚上高。头痛、背痛和肌肉关节痛常见。急性者呈暴发性败血症过程,有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。(二)心脏杂音。(三)周围体征。多为非特异性,近年已不多见,包括:①瘀点,可出现于任何部位,以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见,病程长者较多见;②指和趾甲下线状出血;③Roth斑,为视网膜的卵圆形出血斑,其中心呈白色,多见于亚急性感染;④Osier结节,为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,较常见于亚急性者;⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1~4mm无痛性出血红斑,主要见于急性患者。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。(四)动脉栓塞。(五)感染的非特异性症状。1.脾大。占15%~50%,病程>6周的患者,急性者少见。2.贫血。较为常见,尤其多见于亚急性者,有苍白无力和多汗。多为轻、中度贫血,晚期患者有重度贫血。

    感染性心内膜炎的临床表现缺乏特异性,超声心动图和血培养是诊断感染性心内膜炎的两大基石。

    治疗:(一)抗微生物药物治疗。为最重要的治疗措施:用药原则为:①早期应用,在连续送3~5次血培养后即可开始治疗;②足量用药,成功的治疗有赖于杀菌而非抑菌,大剂量和长疗程,旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌,抗生素的联合应用能起到快速的杀菌作用;③静脉用药为主,保持高而稳定的血药浓度;④病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素;⑤已分离出病原微生物时,应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度(MIC)以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度。(二)外科治疗。尽管有与日倶进的抗生素的治疗,各种类型感染性心内膜炎的死亡率一直为10%~50%,虽然其死亡率与患者的年龄增长、基础心脏病有关,但感染性心内膜炎的心脏和神经系统并发症对死亡起了重要作用。有些威胁生命的心脏并发症,对抗生素无反应,而手术治疗可改善患者的预后。因此,有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。

    未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史一般>6个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重,其他包括主动脉瓣损害、肾衰竭、革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年等。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外,大多数患者可获细菌学治愈。但本病的近期和远期病死率仍较高,治愈后的5年存活率仅60%~70%。10%在治疗后数月或数年内再次发病。

    迄今为止,没有任何研究显示,在任何一种医学操作后,减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关感染性心内膜炎的危险;也没有足够的病例对照研究表明预防性使用抗生素确有必要。因此目前认为预防感染性心内膜炎的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查,在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生素预防感染性心内膜炎应较以往减少,仅限于最高危患者。

    并发症:(一)心脏。1.心力衰竭。为最常见的并发症,主要由瓣膜关闭不全所致,主动脉瓣受损者最常发生(75%),其次为二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%);瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。2.心肌脓肿。常见于急性患者,可发生于心脏任何部位,以瓣周组织特别是在主动脉瓣环多见,可致房室和室内传导阻滞,心肌脓肿偶可穿破导致化脓性心包炎。3.急性心肌梗死。大多由冠状动脉栓塞引起,以主动脉瓣感染时多见,少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤。4.化脓性心包炎。不多见,主要发生于急性患者。5.心肌炎。(二)细菌性动脉瘤。约占3%~5%,多见于亚急性者。(三)迁移性脓肿。多见于急性患者,亚急性者少见,多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。(四)神经系统。约1/3患者有神经系统受累的表现:①脑栓塞占其中1/2,大脑中动脉及其分支最常受累;②脑细菌性动脉瘤,除非破裂出血,多无症状;③脑出血,由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致;④中毒性脑病,可有脑膜刺激征;⑤脑脓肿;⑥化脓性脑膜炎,不常见。后三种情况主要见于急性患者,尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。(五)肾脏。大多数患者有肾损害,包括:①肾动脉栓塞和肾梗死,多见于急性患者;②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭),常见于亚急性患者;③肾脓肿不多见。