心脏骤停

     心脏骤停是指心脏射血功能突然终止。

     导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速性室性心律失常(室颤和室速),其次为缓慢性心律失常或心脏停博,较少见的为无脉 性电活动(PEA)。

    心脏骤停发生后,由于脑血流突然中断,10秒左右患者即可出现意识丧失,经及时救治可获存活,否则将发生生物学死亡,罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。

    【心脏骤停的处理】心脏骤停的生存率很低。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(CPR)和尽早进行复律治疗。可按照以下顺序进行。(一)识别心脏骤停。快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸(无呼吸或喘息)并以最短时间判断有无脉搏(10秒内完成)。如判断患者无反应时,应立即开始初级心肺复苏。(二)呼救。(三)初级心肺复苏。即基础生命活动的支持(BLS),一旦确立心脏骤停的诊断,应立即进行。首先应使患者仰卧在坚固的平面上,在患者的一侧进行复苏。主要复苏措施包括人工胸外按压(C)、开通气道(A)和人工呼吸(B)。强调胸外按压最重要,将心肺复苏程序由ABC修改为CAB。(四)高级心肺复苏。即高级生命支持(ALS),是在基础生命支持的基础上,应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测,必要时还需要进行有创血流动力学监测。【复苏后处理】心脏骤停复苏后自主循环的恢复仅是猝死幸存者复苏后治疗过程的开始。因为患者在经历全身性缺血性损伤后,将进入更加复杂的缺血再灌注损伤阶段。心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能,特别是脑灌注,预防再次心脏骤停,维持水、电解质和酸碱平衡,防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等,其中,重点是脑复苏。

    心脏骤停复苏成功的患者,及时地评估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比,左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大,对抗心律失常药物的反应较差,死亡率较高。急性心肌梗死早期的原发性室颤为非血流动力学异常引起者,经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心脏停搏所致的心脏骤停,预后良好。相反,急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停,预后往往不良。继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停,即时死亡率高达59%~89%,心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功,亦难以维持稳定的血流动力学状态。

    心脏性猝死的预防,关键是识别出高危人群。除了年龄、性别、心率、高血压、糖尿病等一般危险因素外,病史、体格检查、信号平均心电图、24小时动态心电图、心率变异性等方法可提供一定的信息,用于评估患者发生心脏骤停的危险性。鉴于大多数心脏性猝死发生在冠心病患者,减轻心肌缺血、预防心肌梗死或缩小梗死范围等措施应能减少心脏性猝死的发生率。β受体拮抗剂能明显减少急性心肌梗死、心梗后及充血性心力衰竭患者心脏性猝死的发生。对扩张型心肌病、长QT综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速及心肌桥患者,β受体拮抗剂亦有预防心脏性猝死的作用。ACEI对减少充血性心力衰竭猝死的发生岢能有作用。胺碘酮没有明显的负性肌力作用,对心肌梗死后合并左心室功能不全或心律失常的患者能显著减少心律失常导致的死亡,但对总死亡率无明显影响。胺碘酮在心脏性猝死的二级预防中优于传统的I类抗心律失常药物。抗心律失常的外科手术治疗通常包括电生理标测下的室壁瘤切除术、心室心内膜切除术及冷冻消融技术,在预防心脏性猝死方面的作用有限。长QT综合征患者,经β受体拮抗剂足量治疗后仍有晕厥发作或不能依从药物治疗的患者,可行左侧颈胸交感神经切断术,对预防心脏性猝死的发生有一定作用。ICD能在十几秒内自动识别室颤、室速并电除颤,成功率几乎100%,是目前防治心脏性猝死的最有效方法。对有器质性心脏病的心脏性猝死高危患者或心脏骤停存活者,导管射频消融术预防心脏性猝死的作用有待进一步研究。