心脏猝死

    心脏猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。

    绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。西方国家心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起,这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。心肌梗死后LVEF降低是心脏性猝死的主要预测因素;频发性与复杂性室性期前收缩的存在,亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各种心肌病引起的心脏性猝死占5%~15%,是冠心病易患年龄前(<35岁)心脏性猝死的主要原因,如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病。此外还有离子通道病,如长QT综合征、Brugada综合征等。

    心脏性猝死的临床经过可分为4个时期,不同患者各期表现有明显差异。1、前驱期:在猝死前数天至数月,有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现,瞬间发生心脏骤停。2、终末事件期:是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间,自瞬间至持续1小时不等。心脏性猝死所定义的1小时,实质上是指终末事件期的时间在1小时内。由于猝死原因不同,终末事件期的临床表现也各异。典型的表现包括:严重胸痛,急性呼吸困难,突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生,事先无预兆,则绝大部分是心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变,其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者,常先有室性心动过速。另有少部分患者以循环衰竭发病。3、心脏骤停:心脏骤停后脑血流量急剧减少,可导致意识突然丧失,伴有局部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液,可短暂刺激呼吸中枢,出现呼吸断续,呈叹息样或短促痉挛性呼吸,随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀,瞳孔散大,二便失禁。4、生物学死亡:从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停发生后,大部分患者将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害,随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤,是避免发生生物学死亡的关键。心脏复苏成功后死亡的最常见的原因是中枢神经系统的损伤,其他常见原因有继发感染、低心排血量及心律失常复发等。

    【心脏骤停的处理】心脏骤停的生存率很低。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(CPR)和尽早进行复律治疗。可按照以下顺序进行。(一)识别心脏骤停。快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸(无呼吸或喘息)并以最短时间判断有无脉搏(10秒内完成)。如判断患者无反应时,应立即开始初级心肺复苏。(二)呼救。(三)初级心肺复苏。即基础生命活动的支持(BLS),一旦确立心脏骤停的诊断,应立即进行。首先应使患者仰卧在坚固的平面上,在患者的一侧进行复苏。主要复苏措施包括人工胸外按压(C)、开通气道(A)和人工呼吸(B)。强调胸外按压最重要,将心肺复苏程序由ABC修改为CAB。(四)高级心肺复苏。即高级生命支持(ALS),是在基础生命支持的基础上,应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测,必要时还需要进行有创血流动力学监测。【复苏后处理】心脏骤停复苏后自主循环的恢复仅是猝死幸存者复苏后治疗过程的开始。因为患者在经历全身性缺血性损伤后,将进入更加复杂的缺血再灌注损伤阶段。心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能,特别是脑灌注,预防再次心脏骤停,维持水、电解质和酸碱平衡,防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等,其中,重点是脑复苏。

    心脏骤停复苏成功的患者,及时地评估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比,左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大,对抗心律失常药物的反应较差,死亡率较高。急性心肌梗死早期的原发性室颤为非血流动力学异常引起者,经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心脏停搏所致的心脏骤停,预后良好。相反,急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停,预后往往不良。继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停,即时死亡率高达59%~89%,心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功,亦难以维持稳定的血流动力学状态。

    心脏性猝死的预防,关键是识别出高危人群。除了年龄、性别、心率、高血压、糖尿病等一般危险因素外,病史、体格检查、信号平均心电图、24小时动态心电图、心率变异性等方法可提供一定的信息,用于评估患者发生心脏骤停的危险性。鉴于大多数心脏性猝死发生在冠心病患者,减轻心肌缺血、预防心肌梗死或缩小梗死范围等措施应能减少心脏性猝死的发生率。β受体拮抗剂能明显减少急性心肌梗死、心梗后及充血性心力衰竭患者心脏性猝死的发生。对扩张型心肌病、长QT综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速及心肌桥患者,β受体拮抗剂亦有预防心脏性猝死的作用。ACEI对减少充血性心力衰竭猝死的发生岢能有作用。胺碘酮没有明显的负性肌力作用,对心肌梗死后合并左心室功能不全或心律失常的患者能显著减少心律失常导致的死亡,但对总死亡率无明显影响。胺碘酮在心脏性猝死的二级预防中优于传统的I类抗心律失常药物。抗心律失常的外科手术治疗通常包括电生理标测下的室壁瘤切除术、心室心内膜切除术及冷冻消融技术,在预防心脏性猝死方面的作用有限。长QT综合征患者,经β受体拮抗剂足量治疗后仍有晕厥发作或不能依从药物治疗的患者,可行左侧颈胸交感神经切断术,对预防心脏性猝死的发生有一定作用。ICD能在十几秒内自动识别室颤、室速并电除颤,成功率几乎100%,是目前防治心脏性猝死的最有效方法。对有器质性心脏病的心脏性猝死高危患者或心脏骤停存活者,导管射频消融术预防心脏性猝死的作用有待进一步研究。