闭塞性周围动脉粥样硬化

    周围动脉病(PAD)—般是指由于动脉粥样硬化致下肢或上肢动脉血供受阻,从而产生肢体缺血症状与体征。

    引起冠状动脉粥样硬化的危险因素通常也会引发本病。吸烟使发病增加2~5倍,糖尿病使发病增加2~4倍。血脂异常、高血压和高半胱氨酸血症也可致发病增加且病变广泛。纤维蛋白原、C反应蛋白增高也易增加发病。

    主要和典型的症状是间歇性跛行和静息痛;肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力,停止运动后即缓解为其特点。疼痛部位常与病变血管相关;臀部、髋部及大腿部疼痛导致的间歇跛行常提示主动脉和髂动脉部分阻塞。临床最多见的小腿疼痛性间歇性跛行常为股、胭动脉狭窄。踝、趾间歇性跛行则多为胫、腓动脉病变。病变进一步加重以致血管闭塞时,可出现静息痛。

    当患者有典型间歇性跛行的症状与肢体动脉搏动不对称、减弱或消失,再结合诸多危险因素的存在及上述某些辅助检查的结果,诊断并不困难。然而,有资料提示在确诊患者中有典型间歇性跛行症状者不足20%,应引起髙度重视。按目前公认的Fontain分期可提示早期识别本病:Ⅰ期为无症状期:患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木,ABI为正常;Ⅱa期:轻度间歇性跛行,较多发生小腿肌痛;Ⅱb期:中、重度间歇性跛行,ABI 0.7~0.9;Ⅲ期:静息痛,ABI 0.4~0.7;Ⅳ期:溃疡坏死,皮温低,色泽暗紫,ABI<0.4。

    治疗:(一)内科治疗.积极干预发病相关的危险因素,戒烟、控制高血压、糖尿病及血脂异常等;清洁、保湿、防外伤,对有静息痛者可抬高床头,以增加下肢血流,减少疼痛。1.步行锻炼。鼓励患者坚持步行20~30分/次,每天尽量多次,可促进侧支循环的建立,也有认为每次步行时间应直至出现症状为止。2.抗血小板治疗。阿司匹林或氯吡格雷可抑制血小板聚集,对动脉粥样硬化病变的进展有效,有报告可降低与本病并存的心血管病死亡率25%。3.血管扩张剂的应用。无明确疗效。在运动状态下,狭窄远端阻力血管扩张使组织灌注压下降,而因肌肉运动所产生的组织间的压力甚至可超过灌注压,此时使用血管扩张剂将加剧这种矛盾。另外血管扩张剂会降低其他非狭窄血管压力,导致相对窃血现象,反而减少受累下肢血流量,加重缺血。对严重肢体缺血者静脉滴注前列腺素,对减轻疼痛和促使溃疡愈合可能有效。4.其他抗凝药无效,溶栓剂仅用在急性血栓时。(二)血运重建。经积极内科治疗后仍有静息痛、组织坏疽或严重生活质量降低致残者可作血运重建术治疗,包括导管介入治疗和外科手术治疗;前者有经皮球囊扩张、支架植入与激光血管成形术;外科手术有人造血管与自体血管旁路移植术。

    由于本病是全身性疾病的一部分,其预后与同时并存的冠心病、脑血管疾病密切相关。经血管造影证实,约50%有肢体缺血症状的患者同时有冠心病。寿命表分析表明,间歇性跛行患者5年生存率为70%,10年生存率为50%,大多死于心肌梗死或猝死,直接死于周围血管闭塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸烟患者预后更差,约5%患者需行截肢术。