胃食管反流病

    胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡,分为反流性食管炎(RE)及非糜烂性反流病(NERD)。GERD也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现食管外症状。

    胃食管反流病是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病,直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁(非结合胆盐和胰酶)等反流物。(一)抗反流屏障结构与功能异常。贲门失弛缓症手术后、食管裂孔疝、腹内压增高(如妊娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动等)及长期胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等),均可使LES结构受损;上述部分原因、某些激素(如缩胆囊素、胰髙血糖素、血管活性肠肽等)、食物(如髙脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)等可引起LES功能障碍或一过性LES松弛延长;当食管的清除能力和黏膜屏障不足以抵抗反流物的损伤时,则可致病。

    胃食管反流病的临床表现多样,轻重不一,主要表现如下。(一)食管症状。1.典型症状。烧心和反流是本病最常见和典型的症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉,含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感,常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1小时出现,卧位、弯腰或腹压增高时可加重,部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。2.非典型症状。胸痛由反流物刺激食管引起,发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛,可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后,有时酷似心绞痛,可伴有或不伴有烧心和反流。由胃食管反流病引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因之一。吞咽困难或胸骨后异物感,见于部分患者,可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致,症状呈间歇性,进食固体或液体食物均可发生;少数患者吞咽困难是由食管狭窄引起,呈持续或进行性加重。(二)食管外症状。由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起,如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者,要注意是否存在胃食管反流病,伴有烧心和反流症状有提示作用,但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适,有异物感或堵塞感,但无吞咽困难,称为癔球症,目前也认为与胃食管反流病相关。

    胃食管反流病的诊断是基于:①有反流症状;②胃镜下发现反流性食管炎;③食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状,可作出胃食管反流病的初步临床诊断。胃镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者,监测24小时食管pH,如证实有食管过度酸反流,诊断成立。由于24小时食管pH监测需要一定仪器设备且为侵入性检查,常难于在临床常规应用。因此,临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子栗抑制剂(PPI)做试验性治疗(如奥美拉唑每次20mg,每天2次,连用7~14天),如有明显效果,本病诊断一般可成立。对症状不典型患者,常需结合胃镜检查、24小时食管pH监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。

    治疗:目的在于控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。(一)、药物治疗。1.促胃肠动力药。如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等,这类药物可能通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空,从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定,因此只适用于轻症患者,或作为与抑酸药合用的辅助治疗。2.抑酸药。有效降低损伤因素的作用,是目前治疗本病的主要措施,对初次接受治疗的患者或有食管炎的患者宜以PPI治疗,以求迅速控制症状、治愈食管炎。3.抗酸药。仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。(二)维持治疗。GERD具有慢性复发倾向,为减少症状复发,防止食管炎复发引起的并发症,可给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者,往往需要长程维持治疗;有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者,需要长程维持治疗。(三)抗反流手术治疗。抗反流手术是不同术式的胄底折叠术,目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术的疗效与PPI相当,但术后有一定并发症。因此,对于那些需要长期使用大剂量PPI维持治疗的患者,可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确诊由反流引起的严重呼吸道疾病的患者,PPI疗效欠佳者,可考虑抗反流手术。(四)治疗并发症。如:1.食管狭窄。2.Barrett食管。

    患者教育:1.有LES结构受损或功能异常的患者,白天进餐后不宜立即卧床;为了减少卧位及夜间反流,睡前2小时内不宜进食,可将床头抬高15~20cm。2.注意减少引起腹压增高的因素,如肥胖、便秘、紧束腰带等;应避免进食使LES压降低的食物,如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等;避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物,如硝酸甘油、钙通道阻滞剂及抗胆碱能药物等。3.戒烟及禁酒。

    并发症:1.上消化道出血食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和(或)黑便,伴有不同程度的缺铁性贫血。2.食管狭窄食管炎反复发作致使纤维组织增生,最终导致瘢痕狭窄。3.Barrett食管其腺癌的发生率较正常人高10~20倍。