胰腺假性嚢肿

    胰腺假性囊肿是外溢的血液和胰液进人胰周组织,或于少见的情况下进入小网膜囊内发生包裹形成的囊肿。假性囊肿与真性囊肿的差别在于后者发生于胰腺组织,囊肿在胰腺内,囊内层为腺管或腺泡上皮细胞组成;而前者是胰腺周围组织形成囊壁将积液包裹形成的囊肿,囊壁内没有上皮细胞,故名为假性囊肿。大约75%的假性囊肿病例由急性胰腺炎所致,约20%病例发生在胰腺外伤后,5%病例由胰癌所致。有一组报告32例假性囊肿,其中20例发生于急性胰腺炎后,3例发生在腹部外伤后,另8例无明确的病因,另1例由于胰腺纤维肉瘤压迫后形成。发生在急性胰腺炎后的20例中,出现囊肿的最早是在发病后一周,最晚是发病后2年,多数是在发病后3~4周期间。含有多种消化酶的胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围腹膜后间隙,引起炎性反应和纤维素沉着,经一周至数周后形成纤维包膜,后腹膜构成囊肿的前壁。或者胰液直接渗入小网膜囊内,Winslow孔往往由于炎症而封闭,囊肿则在小网膜内形成。有时胰液沿着组织间隙进人其他部位形成特殊部位的囊肿。

    少数假性囊肿无症状,仅在B超检查时发现。大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致。80%~90%发生腹痛。疼痛部位大多在上腹部,疼痛范围与囊肿位置有关,常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道,及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者20%~75%;食欲下降者有10%~40%。体重下降见于20%~65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疽较为少见。压迫十二指肠可引起十二指肠游积及高位肠梗阻;压迫胆总管可引起阻塞性黄疸;压迫输尿管可引起肾积水等。体格检查时,约于50%~90%患者上腹部或左腰部有包块可扪及。包块如球状,表面光滑,鲜有结节感,但可有波动感,移动度不大,常有压痛。

    Sankaran和Walt在131例胰腺假性囊肿发现30%的病例并发感染。累及邻近的血管或内脏。继发感染是假性囊肿最常见也是最严重的并发症。患者病情迅速恶化,出现严重毒血症,此时如不及时手术,往往迅速发展为胰腺脓肿和脓毒血症,几乎无例外地导致死亡。

    假性囊肿的诊断:在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹痛、恶心呕吐、体重下降和发热等,腹部扪及囊性肿块时,应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行一系列检查,作出诊断。

    胰假性囊肿的治疗以外科手术为主。假性囊肿由于常与胰管分支和功能性胰腺组织相沟通,因此往往持续存在并不断增大。除少数小的囊肿可自行消散外,约有85%的假性囊肿是非手术治疗不可的。多数认为以延期手术为宜,以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆,不能有效地缝合,术后易发生吻合处断裂。最佳的方案是在观察期内以B超随访,观察囊肿有无消散或增大。如一旦发现囊肿增大或7周后仍不能自行消散,应做手术。

    胰假性囊肿常用的手术方式有:(1)囊肿摘除术:为最理想的方法,但大都仅适用于胰尾部较小的囊肿,对大的囊肿该手术较为困难。(2)囊肿引流术:过去认为外引流术为治疗胰假性囊肿的首选方法,但由于外引流后,胰瘘的发生率甚高,^[目前多数学者渐渐趋向于内引流手术。外引流术后的并发症较多,依次为胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血。Shatney和Lillehei研究119例胰腺假性囊肿手术治疗的结果,也认为内引流术死亡率及并发症发生率均低。内引流术中首选为囊肿-胃吻合术。本手术可使囊肿消散。对不适合囊肿-胃吻合术者,可按Rmxx-enY法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内。若胰腺囊肿距离胃壁很近,在内镜下经胃用特殊导管对胰囊肿进行引流,也可以起到良好效果。(3)胰切除术:胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行,可以作胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。

    胰假性囊肿的药物治疗:生长抑素对胰外分泌具有显著抑制作用。合成的生长抑素类似品奥曲肽(善得定),可促进瘘管闭合。Lansden等在4例假性囊肿引流后和1例胰癌切除后发生瘘管的患者予以奥曲肽(善得定)治疗,初期50ug,一日2次,逐渐增加至150ug,—日2次,连用2~6周,效果很好。