消化性溃疡

    消化性溃疡(PU)指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡,可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最为常见。

    消化性溃疡与其常见病因的临床关联如下:(一)幽门螺杆菌感染。是消化性溃疡的主要病因。十二指肠球部溃疡患者的幽门螺杆菌感染率高达90%~100%,胃溃疡为80%~90%。同样,在螺杆菌感染高的人群,消化性溃疡的患病率也较高。清除螺杆菌可加速溃疡的愈合,显著降低消化性溃疡的复发。(二)药物。长期服用NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、双磷酸盐、西罗莫司等药物的患者可以发生溃疡。NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常用的药物,大约有10%~25%的赛者可发生溃疡。(三)遗传易感性。部分消化性溃疡患者有该病的家族史,提示可能的遗传易感性。正常人的胃黏膜内,大约有10亿壁细胞,平均每小时分泌盐酸22mmol,而十二指肠球部溃疡患者的壁细胞总数平均为19亿,每小时分泌盐酸约42mmol,比正常人高出1倍左右。但是,个体之间的壁细胞数量也有很大的差异,在十二指肠球部溃疡和正常人之间存在显著的重叠现象。(四)胃排空障碍。十二指肠-胃反流可导致胃黏膜损伤;胃排空延迟及食糜停留过久可持续刺激胃窦G细胞,使之不断分泌促胃液素。应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是消化性溃疡发生的常见诱因。尽管胃溃疡和十二指肠球部溃疡同属于消化性溃疡,但胃溃疡在发病机制上以黏膜屏障功能降低为主要机制,十二指肠球部溃疡则以高胃酸分泌起主导作用。

    上腹痛或不适为主要症状,性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适,可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末稍有关,常具有下列特点:①慢性过程,病史可达数年或十余年;②周期性发作,发作期可为数周或数月,缓解期亦长短不一,发作有季节性,多在秋冬和冬春之交发病;③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛,如饥饿痛或餐后痛;④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。部分病例无上述典型的疼痛,仅表现腹胀、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状。

    慢性病程、周期性发作的、节律性上腹疼痛是疑诊消化性溃疡的重要病史,胃镜可以确诊。不能接受胃镜检查者,X线钡餐发现龛影,可以诊断溃疡。

    消化性溃疡治疗目标为:去除病因,控制症状,促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。(一)药物治疗。自20世纪70年代以来,消化性溃疡药物治疗经历了H2受体拮抗剂、PPI和根除幽门螺杆菌三次里程碑式的进展,使溃疡愈合率达到95%左右,相应的外科手术大幅度减少。1.抑制胃酸分泌,2.根除幽门螺杆菌,3.保护胃黏膜。(二)治疗消化性溃疡的方案及疗程。为使溃疡愈合率超过90%,抑酸药物的疗程通常为4~6周,部分患者需要8周。根除幽门螺杆菌所需的1~2周疗程可重叠在4~8周的抑酸药物疗程内,也可在抑酸疗程结束后进行。(三)患者教育。适当休息,减轻精神压力;停服不必要的NSAIDs,如确有必要服用NSAIDs,可遵医嘱同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物;改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡等。(四)维持治疗。消化性溃疡愈合后,大多数患者可以停药。但对反复溃疡复发、幽门螺杆菌阴性及已去除其他危险因素的患者,可给予维持治疗,即较长时间服用维持剂量,疗程因人而异,短者3~6个月,长者1~2年,甚至更长时间。(五)外科手术。大多数消性溃疡已不需要外科手术治疗。况且,手术治疗本身的并发症可能降低患者的生活质量,也无助于预防溃疡复发。但在下列情况时,可考虑手术治疗:①大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时;②急性穿孔、慢性穿透溃疡;③瘢痕性幽门梗阻;④胃溃疡疑有癌变。

    有效的药物治疗可使溃疡愈合率达到95%,青壮年患者消化性溃疡死亡率接近于零,老年患者主要死于严重的并发症,尤其大出血和急性穿孔,病死率<1%。

    适当休息,减轻精神压力;停服不必要的NSAIDs,如确有必要服用NSAIDs,可遵医嘱同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物;改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡等。

    并发症:(一)出血。消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因,约占所有病因的50%,十二指肠球部溃疡较胃溃疡易发生。当消化性溃疡侵蚀周围或深处的血管,可产生不同程度的出血。轻者表现为黑粪,重者出现呕血。有慢性腹痛的患者,出血后腹痛可减轻。(二)穿孔。当溃疡向深处发展,穿透胃、十二指肠壁,可有三种后果:1.溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。呈突发剧烈腹痛,持续而加剧,先出现于上腹,继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直,压痛、反跳痛,肝浊音界消失,部分患者出现休克。2.溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官,如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)。发生较慢,改变了腹痛规律,变得顽固而持续。如穿透至胰腺,腹痛放射至背部,血淀粉酶可升高。3.穿入空腔器官形成瘘管。十二指肠球部溃疡可以穿破胆总管,胃溃疡可穿破入十二指肠或横结肠,可通过钡餐或CT检査确定。(三)幽门便阻。多由十二指肠球部溃疡及幽门管溃疡引起。炎性水肿和幽门平滑肌g挛所致暂时梗阻可因药物治疗、溃疡愈合而消失;瘢痕收缩或与周围组织粘连而阻塞胃流出道,则呈持续性梗阻,需要手术治疗。临床症状常有:明显上腹胀痛,餐后加重,呕吐后腹痛可稍缓解,呕吐物可为宿食;严重呕吐可致失水,低氯、低钾性碱中毒;体重下降、营养不良。体检可见胃蠕动波及震水声。(四)癌变。溃疡由良性演变为恶性的几率很低,估计<1%胃溃疡有可能癌变,十二指肠球部溃疡一般不发生癌变。