胃癌

     胃癌系指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤,主要是胃腺癌。

    病因:(一)环境和饮食因素。流行病学研究提示,多吃新鲜水果和蔬菜可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品以及过多摄入食盐,可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后,硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐,再与胺结合生成致癌物亚硝胺。此外,慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足,有利于细菌生长。胄内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物质产生,长期作用于胃黏膜将导致癌变。(二)感染因素。1994年世界卫生组织下属的国际癌肿研究机构将幽门螺杆感染定为人类I类(即肯定的)致癌原。此外,EB病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。(三)遗传因素。胃癌有明显的家族聚集倾向,家族发病率高于人群2~3倍。这可能也反映了家庭成员共有的环境因素,少数胃癌属“遗传性胃癌易感综合征”。浸润型胃癌有更高的家族发病倾向,提示该型与遗传因素有关。(四)癌前状态。分为癌前疾病和癌前病变。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病,有发生胃癌的危险性;后者是指较易转变为癌组织的病理学变化,主要指异型增生。1.肠上皮化生、萎缩性胃炎及异型增生。2.胃息肉。炎性息肉约占80%,直径多在2cm以下,癌变率低;腺瘤性息肉癌变的几率较高,特别是直径>2cm的广基息肉。3.胃溃疡。多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致。4.残胃炎。Billroth-Ⅱ式胃切除术后,癌变常在术后10~15年发生。

    早期胃癌多无症状,部分患者可有消化不良症状。进展期胃癌可有上腹痛、餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻。胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状,贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心、呕吐,溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑粪,继之出现贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛,黄疸和(或)发热;转移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血,累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难;肿瘤侵及胰腺时,可出现背部放射性疼痛。

    主要依据胃镜检查及病理活检。早期诊断是根治胃癌的前提,中国的胃镜检查已普及至镇、县级医院,对有中上腹痛、消化不良、呕血或黑粪者应及时行胃镜检查。对下列胃癌的高危患者应定期胃镜随访:①慢性萎缩性胃炎伴肠化或异型增生者;②良性溃疡经正规治疗2个月无效;③胃切除术后10年以上者。

    早期胃癌没有淋巴转移时,可采取内镜治疗;进展期胃癌在没有全身转移时,可行手术治疗;肿瘤切除后,应尽可能清除残胃的HP感染。(一)内镜治疗。早期胃癌特别是黏膜内癌,可行内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)。适应于高或中分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转移者。应对切除的癌变组织进行病理检查,如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层,需追加手术治疗。(二)手术治疗。对于早期胃癌,可采取胃部分切除术。进展期胃癌如无远处转移,尽可能根治性切除;伴有远处转移者或伴有梗阻者,则可行姑息性手术,保持消化道通畅。外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段。胃切除范围可分为近端胃切除、远端胃切除及全胃切除,切除后分别用Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y式重建消化道连续性。对那些无法通过手术治愈的患者,特别是有梗阻的患者,部分切除肿瘤后,约50%患者的症状可获得缓解。(三)化学治疗。早期胃癌且不伴有任何转移灶者,术后一般不需要化疗。尽管胃癌对化疗不够敏感,但术前、术中、术后化疗仍有一定作用。(四)其他治疗。基础及临床前期研究表明,生长抑素类似物及COX-2抑制剂能抑制胃癌生长,改善患者生活质量,不良反应少,临床疗效还有待广泛临床研究。其他尚包括中医中药治疗、光动力学治疗、介入治疗和营养支持治疗等。

    胃癌的预后直接与诊断时的分期有关。迄今为止,手术仍然是胃癌的最主要治疗手段,但由于胃癌早期诊断率低(约10%),大部分胃癌在确诊时已处于中晚期,5年生存率约7%~34%。

    预防:1.建立良好生活习惯。食物应多样化,避免偏食,注意补充多种营养物质;不吃霉变食物;少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物,多吃新鲜食品;避免过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒、戒烟;保持良好心理状态及充分睡眠。2.幽门螺杆菌感染是胃癌发生的重要病因之一,对于有癌前疾病者,根除幽门螺杆菌可能部分预防其胃癌发生。3.积极治疗癌前疾病。近年大样本的临床研究提示,口服选择性COX-2抑制剂塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化、萎缩及异型增生的逆转有一定益处;也可适量补充复合维生素和含硒食物等。对药物不能逆转的局灶中、重度不典型增生(高级别上皮内瘤变),在确定没有淋巴结转移时,可在胃镜下行黏膜下剥离术,并应视病情定期随访。对药物不能逆转的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴结肿大时,应考虑手术治疗。

    并发症:1.出血。多呈呕血或黑粪,约5%可发生难治性大出血。2.幽门或贲门梗阻。可出现进食困难、呕吐、腹胀及营养不良等症状。3.穿孔。较良性溃疡少见,多见于幽门前区的溃疡型癌。