结直肠癌

     结直肠癌即大肠癌,包括结肠癌与直肠癌,是常见的恶性肿瘤。

    病因:(一)环境因素。高脂肪食谱与食物纤维不足是主要因素,肠道菌群紊乱亦参与结直肠癌的发生。(二)遗传因素。从遗传学观点,可将结直肠癌分为遗传性(家族性)和非遗传性(散发性)。前者的典型例子如家族性腺瘤性息肉病(FAP)和家族遗传性非息肉病结直肠癌。后者主要是由环境因素引起基因突变,即便是散发性结直肠癌,遗传亦起重要作用。(三)高危因素。1.结直肠腺瘤。结直肠腺瘤并非完全等同于结直肠息肉。结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉,肿瘤性息肉属于腺瘤,归属于上皮内瘤变范畴,是结直肠癌最主要的癌前疾病。同样,腺瘤不一定都表现为息肉样新生物,也有部分扁平状病变。具备以下三项条件之一者即为进展性腺瘤,或称高危腺瘤。①息肉或病变直径>10mm;②绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中绒毛样结构超过25%;③伴有高级别上皮内瘤变者。肠道息肉数目>100者称为肠道息肉病,包括FAP、PeutZ-Jeghers综合征等。2.IBD。特别是溃疡性结肠炎可发生癌变,多见于幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者。3.其他高危人群或高危因素。除前述情况外,其他高危因素还包括:①大便隐血阳性;②一级亲属有结直肠癌病史;③本人有癌症史;④长期吸烟者或肥胖者,特别是年龄>50岁者;⑤符合下列6项之任2项者:慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑;⑥有盆腔放疗史者。

    结直肠癌起病隐匿,早期常仅见粪便隐血阳性,随后可出现下列临床表现。(一)排便习惯与粪便性状改变。常为本病最早出现的症状。多以血便为突出表现,或有痢疾样脓血便伴里急后重。有时表现为顽固性便秘,大便形状变细。也可表现为腹泻与糊状大便,或腹泻与便秘交替,粪质无明显黏液脓血,多见于右侧结直肠癌。(二)腹痛。多见于右侧结直肠癌。表现为右腹钝痛,或同时涉及右上腹、中上腹。因病变可使胃结肠反射加强,可出现餐后腹痛。结直肠癌并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。(三)腹部肿块。提示已届中晚期,其位置则取决于癌的部位。(四)直肠肿块。多数直肠癌患者经指检可以发现直肠肿块,质地坚硬,表面呈结节状,有肠腔狭窄,指检后的指套上有血性黏液。(五)全身情况。可有贫血、低热,多见于右侧结直肠癌。晚期患者有进行性消瘦、恶病质、腹水等。右侧结直肠癌以全身症状、贫血和腹部包块为主要表现;左侧结直肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主。并发症见于晚期,主要有肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症。左侧结直肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊原因。

    诊断主要通过肠镜及黏膜活检而确定。对高危患者出现排便习惯与粪便性状改变、腹痛、贫血等,应及早进行结肠镜检查。

    治疗关键在于早期发现与早期诊断,以利于根治。(一)外科治疗。本病的唯一根治方法是癌肿的早期切除。对有广泛癌转移者,如病变肠段已不能切除,则应进行改道、造瘘等姑息手术。鉴于术后可发生第二处原发结直肠癌(异时癌),术中可能漏掉同时存在的第二处癌,故主张在术后3~6个月即应行首次结肠镜检查。(二)结肠镜治疗。结直肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除、黏膜切除术或黏膜剥离术,回收切除后的病变组织做病理检查,如癌未累及基底部则可认为治疗完成;如累及根部,需追加手术,彻底切除有癌组织的部分。对左半结肠癌形成肠梗阻者,可在内镜下安置支架,解除梗阻,一方面缓解症状,更重要的是有利于减少术中污染,增加I期吻合的几率。(三)化疗。结直肠癌对化疗一般不敏感,早期癌根治后一般不需化疗。但作为一种辅助疗法,常在术后应用。氟尿嘧啶至今仍是结直肠癌化疗的首选药物,常与其他化疗药联合应用。某些新药如草酸鉑、希罗达、开普拓(CPT-11)亦有较好疗效。对于某些不能一次性切除的肿瘤患者,可以先用化疗,使肿瘤临床分期降低,然后行外科手术,这种术前化疗被称为新辅助化疗。(四)放射治疗。用于直肠癌,术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率;术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者,其主要并发症为放射性直肠炎。

     本病预后取决于早期诊断与手术能否根治。

    结直肠癌具有明确的癌前疾病,且其发展到中晚期癌有相对较长时间,为我们有效地预防提供了机会。首先,针对髙危人群要开展筛査工作,及早发现癌前疾病。包括通过问卷调查和粪便隐血试验等将高危者从一般人群中区分开来再作进一步诊断。肛门指诊、乙状结肠镜和全结肠镜检查等非常重要。其次,无论是针对腺瘤的一级预防和腺瘤内镜下摘除后的二级预防,均应注意:①体育锻炼和改善饮食结构,增加膳食纤维的摄入;②适当补充维生素和戒烟;③结直肠肿瘤的髙危人群(>50岁,特别是男性、有结直肠肿瘤或其他癌家族史、吸烟者、超重、或有胆囊手术史、血吸虫病史等),可考虑用包括阿司匹林等在内的非甾体抗炎药(NSAIDs)和选择性环氧合酶-2抑制剂进行预防,但长期使用应注意避免其不良反应;④结肠镜下摘除结直肠腺瘤可预防结直肠癌的发生,内镜术后仍需视患者情况定期复查肠镜,以及时切除再发腺瘤。