非酒精性脂肪性肝病

    非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎(NASH)、脂肪性肝纤维化和肝硬化。NAFLD现已成为我国最常见的慢性肝病之一。

    非酒精性脂肪性肝病的病因较多,发病机制尚未完全明确。肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为非酒精性脂肪性肝病的易感因素。“两次打击”学说可以解释部分非酒精性脂肪性肝病的发病机制。第一次打击主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗,引起肝细胞内脂质过量沉积;导致脂质沉积可能与下列几个环节有关:①脂质摄入异常:高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多,促使游离脂肪酸(FFA)输送入肝脏增多;②线粒体功能障碍,FFA在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和β氧化减少,转化为甘油三酯增多;③肝细胞合成FFA和甘油三酯增多;④极低密度脂蛋白(VLDL)合成不足或分泌减少,导致甘油三酯运出肝细胞减少。上述因素造成肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡,导致脂质在肝细胞内异常沉积。第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化,导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生,肝星状细胞的激活,从而产生肝细胞的炎症坏死和纤维化。

    非酒精性脂肪性肝病起病隐匿,发病缓慢,常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。

    临床诊断标准为:凡具备下列第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。①有易患因素:肥胖、2型糖尿病、高脂血症等;②无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g,女性每周<70g;③除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病;④除原发疾病的临床表现外,可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征;⑤血清转氨酶或?-GT、转铁蛋白升高;⑥符合脂肪性肝病的影像学诊断标准;⑦肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

    治疗:(一)病因治疗。针对原发病和危险因素予以治疗,对多数单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎有效。(二)药物治疗。单纯性脂肪肝性肝病一般无需药物治疗。对于脂肪性肝炎可选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、还原型谷胱甘肽等,以减轻脂质过氧化。胰岛素受体增敏剂如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物可用于合并2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者。伴有血脂高的非酒精性脂肪性肝病可在综合治疗的基础上应用降血脂药物,但需要检测肝功能,必要时联合用护肝药。(三)患者教育。1.控制饮食、增加运动,是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施。因体重下降过快,可能会加重肝损伤。故减肥过程中应使体重平稳下降,注意监测体重及肝功能。2.注意纠正营养失衡,禁酒,不宜乱服药,在服降血脂药物期间,应遵医嘱定期复查肝功能。

    单纯性脂肪性肝病如积极治疗可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多数能逆转。部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化,其预后与病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化相似。