肝硬化

    肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状,后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变,临床以门静脉高压和肝功能减退为特征,常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。

    病因:(一)病毒性肝炎。乙型肝炎病毒(HBV)感染为最常见的病因,其次为丙型肝炎病毒(HCV)感染。从病毒性肝炎发展为肝硬化短至数月,长达数十年。(二)酒精。长期大量饮酒导致肝细胞损害、脂肪沉积及肝脏纤维化,逐渐发展为肝硬化,营养不良、合并HBV或HCV感染及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风险。(三)胆汁淤积。任何原因引起内、外胆道梗阻,持续胆汁淤积,皆可发展为胆汁性肝硬化。(四)循环障碍。肝静脉和(或)下腔静脉阻塞、慢性心功能不全及缩窄性心包炎(心源性)可致肝脏长期游血、肝细胞变性及纤维化,最终发展为瘀血性肝硬化。(五)药物或化学毒物。长期服用损伤肝脏的药物及接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物可引起中毒性肝炎,最终演变为肝硬化。(六)免疫疾病。自身免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。(七)寄生虫感染。血吸虫感染在我国南方依然存在,所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出特征。华支睾吸虫寄生于人肝内、外胆管内,所引起的胆道梗阻及炎症(肝吸虫病)可逐渐进展为肝硬化。(八)遗传和代谢性疾病。由于遗传或先天性酶缺陷,某些代谢产物沉积于肝脏,引起肝细胞坏死和结缔组织增生。(九)营养障碍。长期食物中营养不足或不均衡、多种慢性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发展为肝硬化。(十)原因不明。部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生,也称隐源性肝硬化。

    肝硬化通常起病隐匿,病程发展缓慢,临床上将肝硬化大致分为肝功能代偿期和失代偿期。(一)代偿期。大部分患者无症状或症状较轻,可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状,多呈间歇性,常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病而出现,休息及助消化的药物可缓解。患者营养状态尚可,肝脏是否肿大取决于不同类型的肝硬化,脾脏因门静脉高压常有轻、中度肿大。肝功能实验检查正常或轻度异常。(二)失代偿期。症状较明显,主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。

    诊断内容包括确定有无肝硬化、寻找肝硬化的原因、肝功分级及并发症。(一)确定有无肝硬化。临床诊断肝硬化通常依据肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据。影像学所见肝硬化的征象有助于诊断。当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时,肝活检若查见假小叶形成,可建立诊断。(二)寻找肝硬化原因。诊断肝硬化时,应尽可能搜寻其病因,以利对因治疗。(三)肝功能评估。

    治疗:现有的治疗方法尚不能逆转已发生的肝硬化,对于代偿期患者,治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌;对于失代偿期患者,则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。注意事项:1.不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼,保持情绪稳定,减轻心理压力。2.严格禁酒,不宜服用不必要且疗效不明确的药物。3.对已有食管胃底静脉曲张者,进食不宜过快、过多,食物不宜过于辛辣和粗糙,在进食带骨的肉类时,应注意避免吞下刺或骨。4.应以易消化、产气少的粮食为主,小荤不断,常吃蔬菜水果,调味不宜过于辛辣,保持大便通畅,不要用力排大便。5.以低盐饮食为宜。6.避免感染。居室应通风,养成良好的个人卫生习惯,避免着凉及不洁饮食。7.了解自己肝硬化的病因,坚持服用针对病因的药物,如口服抗乙肝病毒的药物等,病情稳定者,每3个月~半年应进行医疗随访,进行相关的实验室检测和超声、CT及MRI检查。8.有轻微肝性脑病患者的反应力较低,不宜驾车及高空作业。9.乙肝及丙肝患者可以与家人、朋友共餐。应避免血液途径的传染,如不宜共用剌须刀等可能有创的生活用品;接触患者开放伤口时,应戴手套;性生活应适当,如没有生育计划,建议使用安全套。10.并发肝癌时,在征得患者家属同意后,尽可能让患者知晓病情,以利于配合治疗。患者的情绪反应需要进行安抚和疏导,以理智乐观的人生态度对待疾病的预后,既要争取有利的治疗时机,也要避免不必要的过度治疗。

    早期肝硬化患者,可以参加工作,但应督促其注意劳逸结合,而晚期应以卧床休息为主。总之要根据病情安排休息与活动。休息是保护肝脏的重要措施之一,少活动可减少肝脏代谢分泌的负担,有利于肝细胞的恢复。安排一个良好的修养环境,保持卧室的安静、舒适和阳光充足、空气流通。进餐时,要让患者细嚼慢咽。食谱多样化。营养原则是高热量、高蛋白质、高维生素和低脂肪。避免有刺激性及植物性纤维多、坚硬的食物,以免因食管静脉曲张破裂大出血。禁烟、酒,不喝含有酒精成分的饮料,以免加重肝脏负担而促使病情恶化。适当限制动物脂肪,以免引起脂肪肝。肝功能显著减退的晚期患者应给予高蛋白饮食。伴有腹水者,应按病情给予低盐或无盐饮食。腹水严重时还应限制每日的进水量,并置于半卧位,使横膈下降,利于呼吸。当出现高血氨时,则禁忌高蛋白饮食。每餐前、后要注意口腔卫生,用生理盐水漱口。做好皮肤护理。水肿好发的部位是患者的臀部、外阴、下肢,可用棉垫或气圈保护,经常用热毛巾按摩,防止褥疮发生。有皮肤瘙痒者应设法止痒,防止因皮肤破损而引起感染。

    并发症:上消化道出血、胆石症、感染、门静脉血栓形成或海绵样变、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌、肝性脑病。

    肝硬化患者的预后取决于患者的营养状况、有无腹水、有无肝性脑病、血清胆红素和白蛋白水平以及凝血酶原时间。还与病因、年龄和性别有关。一般说来,病毒性肝炎引起的肝硬化预后较差;年龄大者,男性预后较差。Child-PughC级患者预后较差。如再出现肝肾综合征、肝性脑病、合并食管-胃底静脉曲张破裂大出血、严重感染等则病情危急,预后极差。

    肝硬化的病因复杂,其中最常见者为病毒性肝炎。在我国病毒性肝炎的发病率仍比较高,因此病毒性肝炎的防治是预防本病的关键。早期发现和隔离病毒性肝炎患者并给予积极治疗;注意饮食卫生;严格执行器械的消毒常规,严格选择献血员以及HBSAg灭活疫苗预防注射均很重要;节制饮酒;注意合理的营养;避免应用对肝脏有损的药物;加强劳动保健;避免工农业生产中的各种慢性化学品中毒;定期体格检查,无疑也是预防本病的积极措施。