急性胰腺炎

    急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻,预后好;少数患者可伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症,死亡率高。

    第一次马赛会议分类(1963):急性胰腺炎、复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎。第二次马赛会议分类(1984):(1)轻型:无胰腺实质坏死,仅有间质水肿,胰周脂肪可坏死。可进展为重型。(2)重型:具有胰周和胰内脂肪实质坏死、出血,病变呈局灶性或弥漫性。亚特兰大分类(1992):急性间质性胰腺炎(轻型急性胰腺炎)、急性坏死性胰腺炎(重型急性胰腺炎)。

    病因:(一)胆道疾病。胆石症及胆道感染等是急性胰腺炎的主要病因。(二)酒精。(三)胰管阻塞。胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤(壶腹周围癌、胰腺癌)可引起胰管阻塞和胰管内压升高。胰腺分裂是一种胰腺导管的先天发育异常,容易导致胰管内高压。(四)十二指肠降段疾病。如球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。(五)手术与创伤。腹腔手术、腹部钝挫伤等损伤胰腺组织、导致胰腺严重血液循环障碍,均可引起急性胰腺炎。内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)插管时导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高等也可引发本病。(六)代谢障碍。高甘油三酯血症(>11.3mmol/L)与急性胰腺炎有病因学关联,甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等所致的高钙血症可致胰管钙化、促进胰酶提前活化而促发本病。(七)药物。噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等药物可促发急性胰腺炎,多发生在服药最初的2个月,与剂量无明确相关。(八)感染及全身炎症反应。可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒感染等,常随感染痊愈而自行缓解。在全身炎症反应时,作为受损的靶器官之一,胰腺也可有急性炎性损伤。(九)其他。各种自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病变可影响胰腺血供,这一病因在临床相对少见。遗传性急性胰腺炎罕见。进食荤食常是急性胰腺炎发病的诱因。

    临床表现:(一)轻症急性胰腺炎(MAP)。急性腹痛,常较剧烈,多位于中左上腹、甚至全腹,部分患者腹痛向背部放射。患者病初可伴有恶心、呕吐,轻度发热。常见体征:中上腹压痛,肠鸣音减少,轻度脱水貌。(二)重症急性胰腺炎(SAP)。在上述症状基础上,腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重。可陆续出现如下部分症状、体征:低血压、休克,全腹膨隆、张力较高,广泛压痛及反跳痛,移动性肠浊音阳性,肠鸣音少而弱,甚至消失,少数患者可有Grey-Tumer征,Cullen征,呼吸困难,少尿、无尿,黄疸加深,上消化道出血,意识障碍,精神失常,体温持续升高或不降,猝死。器官功能障碍可在起病的早期出现。(三)中度重症急性胰腺炎(MSAP)临床表现介于MAP与SAP之间,在常规治疗基础上,器官衰竭多在48小时内恢复,恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。(四)胰腺局部并发症。1.胰瘘。急性胰腺炎致胰管破裂,胰液从胰管漏出>7天,即为胰瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表,为胰外瘘。2.胰腺脓肿。胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染,发展为脓肿。患者常有发热、腹痛、消瘦及营养不良症状。3.左侧门静脉高压。胰腺假性囊肿压迫和炎症,导致脾静脉血栓形成,继而脾大、胃底静脉曲张,破裂后可发生致命性大出血。

    作为急腹症之一,应在患者就诊后48小时内明确诊断,包括内容如下:(一)确定急性胰腺炎。一般应具备下列3条中任意2条:①急性、持续中上腹痛;②血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍;③急性胰腺炎的典型影像学改变。(二)确定轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎及重症急性胰腺炎。(三)寻找病因。住院期间应努力使大部分患者的病因得以明确,尽早解除病因有助于缩短病程、预防重症急性胰腺炎及避免日后复发。胆道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因。应注意多个病因共同作用的可能。CT主要用于急性胰腺炎病情程度的评估,在胰胆管病因搜寻方面不及MRCP敏感、准确,故不适宜用于急性胰腺炎病因诊断。

    急性胰腺炎治疗的两大任务:①寻找并去除病因;②控制炎症。急性胰腺炎,即使是重症急性胰腺炎,应尽可能采用内科及内镜治疗。临床实践表明,重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎症反应,增加死亡率。如诊断为胆源性急性胰腺炎,宜尽可能在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术,避免今后复发。胰腺局部并发症可通过内镜或外科手术治疗。

    轻症患者常在1周左右康复,不留后遗症。重症患者死亡率约15%,经积极抢救幸免于死的患者容易发生胰腺假性囊肿、脓肿和脾静脉栓塞等并发症,遗留不同程度的胰腺功能不全。未去除病因的部分患者可经常复发急性胰腺炎,反复炎症及纤维化可演变为慢性胰腺炎。

     积极治疗胆、胰疾病,适度饮酒及进食,部分患者需严格戒酒。