消化道出血

    消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血,是消化系统常见的病症。轻者可无症状,临床表现多为呕血、黑粪或血便等,伴有贫血及血容量减少,甚至休克,严重者危及生命。

    病因:(一)上消化道出血。消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因。其他病因有:①食管疾病,如食管贲门黏膜撕裂伤、食管癌、食管损伤(器械检查、异物或放射性损伤;强酸、强碱等化学剂所致损伤)、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破人食管等;②胃十二指肠疾病,如息肉、恒径动脉破裂、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等;③胆道出血,如胆管或胆囊结石,胆道蛔虫病,胆囊或胆管癌,胆道术后损伤,肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道;④胰腺疾病累及十二指肠,如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。(二)中消化道出血。肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤(小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤)、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等。(三)下消化道出血。痔、肛裂是最常见的原因,其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变(溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等)、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。(四)全身性疾病。不具特异性地累及部分消化道,也可弥散于全消化道。1.血管性疾病。如过敏性紫癜,动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张,弹性假黄瘤及Degos病等。2.血液病。如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。3.其他。如尿毒症,流行性出血热或钩端螺旋体病等。

    消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质,与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。(一)呕血与黑粪。是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后,均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之,幽门以下出血如出血量大、速度快,可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样;如出血量大,未与胃酸充分混合即呕出,则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样,黏稠而发亮。高位小肠出血乃至右半结肠出血,如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。(二)血便和暗红色大便。多为中或下消化道出血的临床表现,一般不伴呕血。上消化道出血量大而血液在肠内推进快者,亦可表现为暗红色大便甚至鲜红色。(三)失血性周围循环衰竭。急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力,突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。(四)贫血和血象变化。急性大量出血后均有失血性贫血,但在出血的早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后,组织液渗入血管内,使血液稀释,一姆须经3~4小时以上才出现贫血,出血后24~72小时血液稀释到最大限度。(五)发热。消化道大量出血后,部分患者在24小时内出现低热,持续3~5天后降至正常。(六)氮质血症。由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症。

    诊断:(一)确定消化道出血。根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可诊断消化道出血,但必须排除消化道以外的出血因素。(二)出血程度的评估和周围循环状态的判断。成人每日消化道出血>5ml,粪便潜血试验即出现阳性;每日出血量超过50ml可出现黑粪;胃内积血量>250ml可引起呕血。一次出血量<400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,多不引起全身症状。出血量>400ml,可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量>1000ml,可出现休克表现。当患者消化道出血未及时排除,可通过观察其循环状态判断出血程度。(三)判断出血是否停止。由于肠道内积血需经数日(约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。下列情况应考虑有消化道活动出血:①反复呕血或黑粪(血便)次数增多、粪质稀薄,肠鸣音活跃;②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善,或虽暂时好转而又继续恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。(四)判断出血部位及病因。(五)预后估计。早期识别再出血及死亡危险性高的患者,加强监护和积极治疗,此为急性消化道大量出血处理的重点。

    治疗:消化道大量出血病情急、变化快,抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。(一)一般急救措施。卧位,保持呼吸道通畅,避免呕血时吸入引起窒息,必要时吸氧,活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化;观察呕血与黑粪、血便情况;定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮;必要时行中心静脉压测定;对老年患者根据情况进行心电监护。(二)积极补充血容量。立即查血型和配血,尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量。(三)采取止血措施。