肠梗阻

    肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症,可因多种因素引起。可导致肠壁坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。当然,如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展,以致治愈。

    肠梗阻的病因不同,表现各异。预后也大相径庭。(1)按梗阻的原因可分为三类:①机械性肠梗阻:在临床上最常见,90%以上急性肠梗阻是由于机械因素造成肠腔狭窄或闭塞,致回肠内容物不能通过。例如肠粘连、肠管炎症或肿瘤、肿块压迫、肠套叠、肠扭转、蛔虫团堵塞肠腔等均属于此类。②动力性肠梗阻:主要由于肠壁肌肉活动紊乱,致使肠内容物不能运行。动力性肠梗阻又可分为麻搏性肠梗阻(亦称无动力性肠麻痹)和痉挛性肠梗阻。③缺血性肠梗阻:肠管无机械性阻塞而由于血液循环障碍失去蠕动力,见于肠系膜血管血栓形成或栓塞。(2)按肠壁血供情况分为两类:①单纯性肠梗阻:仅有肠腔阻塞而无肠壁血供障碍,称为单纯性肠梗阻。多见于肠腔内堵塞或肠外肿块压迫所致的肠梗阻。②绞窄性肠梗阻:在肠腔阻塞时,肠壁因血管被绞窄而引起缺血坏死,称为绞窄性肠梗阻。多因肠扭转、肠套叠、嵌顿症、肠粘连所引起。(3)按梗阻发生的部位分为小肠梗阻和结肠梗阻。(4)按梗阻的程度可分为完全性梗阻与不完全性(或部分性)梗阻。(5)按起病的缓急可分为急性肠梗阻与慢性肠梗阻。

    肠梗阻的病因有:(1)机械性肠梗阻常见的病因有:①肠外原因:粘连与粘连带压迫,腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因;嵌顿性外疝或内疝;肠扭转;肠外肿瘤或腹块压迫。②肠管本身的原因:先天性狭窄和畸形;炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄,例如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤(尤其是结肠癌)、肠吻合等;肠套叠,在成人较少见,多因息肉或其他肠管病变引起。③肠腔内原因:成团蛔虫、异物或粪块等可引起肠梗阻。巨大胆石通过胆囊或胆总管-十二指肠肠管进人肠腔可产生胆石性肠梗阻。(2)动力性肠梗阻:①麻痹性:腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些药物、肺炎、低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。②g挛性:肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛。(3)血管性肠梗阻:以肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要病因。各种病因引起肠梗阻的频率随年代、地区、民族、医疗卫生条件等变化而有所不同。例如,30年前,嵌顿疝所致的机械性肠梗阻的发生率最高,随着医疗水平的提高,预防性修补术得到普及,现已明显减少,而粘连所致的肠梗阻的发生率明显上升。

    腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是肠梗阻的典型症状。(1)腹痛:肠梗阻的患者大多有腹痛。在急性完全性小肠梗阻患者中,腹痛表现为阵发性绞痛。多位于腹中部,常突然发作,逐步加剧至高峰,持续数分钟后缓解。间歇期可以完全无痛,但过一段时间后可以再发。绞痛的程度和间歇期的长短则视梗阻部位的高低和病情的缓急而异。不完全性肠梗阻腹痛较轻,在一阵肠鸣或排气后可见缓解。慢性肠梗阻亦然,且间歇期亦长。急性结肠梗阻时腹痛多在下腹部,一般较小肠梗阻为轻。如若肠壁已发生缺血坏死则呈持续性剧烈腹痛。而麻搏性肠梗阻,由于肠肌已无蠕动能力,故无肠绞痛发作,但有腹部持续性胀痛。(2)呕吐:肠梗阻患者几乎都有呕吐,早期为反射性呕吐,吐出物多为胃内容物。后期则为反流性呕吐,因梗阻部位高低不同而不同,部位越高,呕吐越频越烈。低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏。结肠梗阻时,由于回盲瓣可以阻止反流故早期可无呕吐,但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全时亦有较剧烈的呕吐,吐出物可含粪汁。(3)腹胀:是较迟出现的症状,其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于频繁呕吐多无明显腹胀;低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期常有显著的全腹膨胀。闭袢性梗阻的肠段膨胀很突出,常呈不对称的局部膨胀。麻痹性肠梗阻时,全部肠管均膨胀扩大,故腹胀显著。(4)便秘和停止排气:完全性肠梗阻时,患者排便和排气现象消失。但在高位小肠梗阻的最初2~3日,如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体,则仍有排便和排气现象,不能因此否定完全性梗阻的存在。同样,在绞窄性肠梗阻如肠扭转、肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出。(5)全身症状:单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状,但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水,血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著,早期即有虚脱,很快进人休克状态。伴有腹腔感染者,腹痛持续并扩散至全腹,同时有畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。

    肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况。但不论采取何种治疗方法,纠正肠梗阻所引起的水、电解质和酸碱平衡的失调,作胃肠减压以改善梗阻部位以上肠段的血液循环以及控制感染等皆属必要。对一般单纯性机械性肠梗阻,尤其是早期不完全性肠梗阻,如由蛔虫、粪块堵塞或炎症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在严密的观察下先行非手术治疗。动力性肠梗阻除非伴有外科情况,不需手术治疗。绝大多于早期诊断,及时处理。

    预防:保持大便通畅,患蛔虫症的儿童应积极驱虫治疗,有疝者宜及时修补,腹部手术时操作轻柔。