氨性脑病

    氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病,特别是门体分流性脑病的重要发病机制,与氨中毒有关的脑病又称为氨性脑病。

    血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨,但胃肠道是氨进人身体的主要门户。正常人胃肠道每日产氨大部分是由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿素酶分解产生,小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。此外,骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。

    机体清除血氨的主要途径为:(1)尿素合成,绝大部分来自肠道的氨在肝脏中经鸟氨酸代谢环转变为尿素。(2)脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下,利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酸胺。(3)肾脏是排泄氨的主要场所,除排出大量尿素外,在排酸的同时,也以NH/的形式排出大量的氨。(4)血氨过高时可从肺部呼出少量。

    血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。血氨生成过多可以是外源性的,例如自体外摄入过多含氮的食物或药物,在肠道转化为氨;也可以是内源性的,例如肾前性与肾性氮质血症时,血中的大量尿素弥散至肠腔,转变为氨,再进入血液。消化道出血后,停留肠内的血液分解为氨,并非来自体外,应属于内源性,但产氨过程和摄入含氮食物的过程相似。总之,在肝功能衰竭时,肝将氨合成为尿素的能力减退,门体分流存在时,肠道的氨未经肝脏解毒而直接进人体循环,使血氨增高。

    许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进人脑组织的量,和(或)改变脑组织对氨的敏感性。(1)低钾性碱中毒:进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。(2)摄入过多的含氮食物或药物,或上消化道出血(每100ml血液约含209g蛋白质)时,肠内产氨增多。(3)低血容量与缺氧:见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致细菌性氮质血症,使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒性的耐受性。(4)便秘:使含氮、胺类和其他有毒衍生物与结肠黏膜接触的时间延长,有利于毒物吸收。(5)感染:增加组织分解代谢从而增加产氨,失水可加重肾前性氮质血症,缺氧和高热增加氨的毒性。(6)低血糖:葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料,低血糖时能量减少,脑内去氨活动停滞,氨的毒性增加。(7)其他:镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。

    低钾引起酸碱平衡失常,从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失,即被细胞内钾移出而补充,移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换,故使细胞外液中氢减少,有利于NH3进人脑细胞产生毒性作用。再者,钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系,低钾血症时,尿排钾量减少而氢离子排出量增多,导致代谢性碱中毒,因而促使NH3透过血脑屏障,进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高,在血氨降低后神志可恢复正常;许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者,血氨也可正常或略高,这些都属于非氨性脑病,约占全部脑病的1/3。