糖尿病肾病

    糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一。无论是1型还是2型糖尿病,30%~40%的患者可出现肾脏损害,而2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为 糖尿病的同时就已存在糖尿病的肾脏损害。

    糖尿病肾病的临床表现根据疾病所处的不同阶段有所差异,主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退。由于1型糖尿病发病起始较明确,与2型糖尿病相比,高血压、动脉粥样硬化等的并发症较少,目前还是根据1型糖尿病的临床过程予以分期。具体分期如下:Ⅰ期:临床无肾病表现,仅有血流动力学改变,此时肾小球滤过率升高,肾脏体积增大,小球和小管肥大,可有一过性微量蛋白尿,特别是在运动、应急、血糖控制不良等情况下出现。1型糖尿病可无高血压,而2型糖尿病则可出现高血压。Ⅱ期:出现持续性微量白蛋白尿,大多数患者肾小球滤过率正常或升高,临床无明显自觉症状。肾脏病理已出现肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等。Ⅲ期:已有明显的临床表现,蛋白尿/白蛋白尿明显增加(尿白蛋白排泄率>200mg/24h,蛋白尿>500mg/24h),部分患者可有轻度血压升高,GFR开始下降,但血肌酐尚在正常范围。肾脏病理出现局灶/弥漫性硬化,出现K-W结节、入/出球小动脉透明样变等。Ⅳ期:出现大量蛋白尿,达肾病综合征程度并出现相关症状;肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。高血压明显加重。同时合并糖尿病其他微血管并发症,如视网膜病变、周围血管病变等。2型糖尿病肾损害的过程与1型糖尿病基本相似,只是高血压出现早、发生率更高,其他并发症更多。糖尿病肾病的其他临床表现尚可有:Ⅳ型肾小管酸中毒,特别是在RAS抑制的情况下更要小心;易发生尿路感染;单侧/双侧肾动脉狭窄;梗阻性肾病(神经源性膀胱);肾乳头坏死等。

    糖尿病肾病的临床表现和实验室检查并没有特异性改变。对于1型糖尿病患者在发病后5年,2型糖尿病患者在确诊的同时,出现持续的微量白蛋白尿,就应怀疑糖尿病肾病的存在。如果病程更长,临床表现为蛋白尿,甚至出现大量蛋白尿或肾病综合征,同时合并有糖尿病的其他并发症,如糖尿病眼底病变,就应考虑糖尿病肾病。如果出现下列情况,虽然有明确的糖尿病史,也应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病的可能:①无糖尿病视网膜病变;②肾小球滤过率在短期内快速下降;③短期内蛋白尿明显增加,或表现为肾病综合征;④顽固性高血压;⑤尿沉渣镜检可见红细胞(畸形红细胞、多形性细胞管型);⑥存在其他系统的症状和体征。肾穿刺病理检查有助明确诊断。

    糖尿病肾病的治疗主要包括早期干预各种危险因素等措施以及终末期肾病的肾脏替代治疗。(一)饮食治疗。早期应限制蛋白质摄入量。对于肾功能正常患者,给予蛋白质0.8g/(kg*d)。对已有大量蛋白尿、水肿、肾功能不全患者给予蛋白质0.6g/(kg*d),以动物蛋白质为主。透析患者、儿童及孕妇,不宜过度限制蛋白质摄入。为防止营养不良的发生,应保证给予足够的热量。(二)控制血糖。糖尿病肾病患者糖化血红蛋白应控制在7%以下。(三)控制血压。应将血压控制在<130/80mmHg。(四)调脂治疗。调脂治疗目标为:总胆固醇<4.5mmol/L,LDL<2.5mmol/L,TG<1.5mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇>1.lmmol/L。对于以血清总胆固醇增高为主的高脂血症,首选他汀类降脂药物。以甘油三酯增高为主的患者选用纤维酸衍生物类药物治疗。在药物治疗的基础上,应配合饮食治疗,少食动物脂肪,多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物。(五)并发症治疗。对于已并发高血压、动脉粥样硬化、心脑血管病、其他微血管病、神经病变和营养不良的患者应给予相应处理,保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物。(六)透析和移植。当肾小球滤过率<15ml/min,或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等,应根据条件选用透析(血透或腹透)、肾移植或胰肾联合移植。

    糖尿病有肾功能减退患者不宜使用双胍类降糖药,以免产生乳酸性酸中毒。对于早期肾病者可使用格列喹酮(糖适平),和瑞格列奈(诺和龙),因为两药主要经肝胆排泄,对肾脏相对影响较小。若肾功能损害明显,不宜使用口服降糖药,而应及早改用胰岛素治疗。

    糖尿病早期经胰岛素强化治疗,糖尿病肾病可完全恢复。但对于终末期肾病患者要注意,因进食不足及胰岛素灭活减退,很容易发生低血糖。又因为肾糖阈升高,即使血糖升高,但尿糖经常阴性,故此时应当经常查血糖,以便调整胰岛素剂量。

    糖尿病肾病营养治疗实施方案为:①计算蛋白入量。从临床蛋白尿期开始即减少蛋白摄入,每日蛋白摄人量为0.8g/kg。出现肾功能不全时应实施低蛋白饮食,每日蛋白人量限制在0.6g/kg。②计算总热量,实施低蛋白饮食治疗时,每日热量摄入需维持于30~35kcal/kg。肥胖2型糖尿病患者需适当限制热量。由于患者蛋白及脂肪均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充。必要时应注射胰岛素,保证碳水化合物利用。③补充其他营养素如维生素、叶酸等。④每日磷的人量应限制在800mg以下。

    影响糖尿病肾病预后的因素主要包括糖尿病类型、蛋白尿程度、肾功能、高血脂、高血压、动脉粥样硬化等病变的严重性。糖尿病肾病通常预后不佳。