尿路感染

    尿路感染(UTI)简称尿感,是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病,多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。

    根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染,前者系指肾盂肾炎,后者主要指膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无尿路结构或功能的异常,又可分为复杂性和非复杂性尿感。复杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流等结构或功能的异常,或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。不伴有上述情况者称为非复杂性尿感。

    革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌,其中以大肠埃希菌最为常见,约占全部尿路感染的85%,其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。约5%~15%的尿路感染由革兰阳性细菌引起,主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染。医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感,则多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。其中变形杆菌常见于伴有尿路结石者,铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后,金黄色葡萄球菌则常见于血源性尿感。腺病毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎,甚至引起流行。此外,结核分枝杆菌、衣原体、真菌等也可导致尿路感染。近年来,由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用,革兰阳性菌和真菌性尿感增多,耐药甚至耐多药现象呈增加趋势。

    临床表现:(一)膀胱炎。占尿路感染的60%以上,分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等,部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊,并有异味,约30%可出现血尿。一般无全身感染症状,少数患者出现腰痛、发热,但体温常不超过38.0℃。(二)肾孟肾炎。1.急性肾盂肾炎。可发生于各年龄段,育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关,通常起病较急。(1)全身症状:发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等,体温多在38.0℃以上,多为弛张热,也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。(2)泌尿系统症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一,多为钝痛或酸痛。部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如。(3)体格检查:除发热、心动过速和全身肌肉压痛外,还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。2.慢性肾盂肾炎。临床表现较为复杂,全身及泌尿系统局部表现可不典型,有时仅表现为无症状性菌尿。半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史,后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现,如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显,类似急性肾盂肾炎。(三)无症状细菌尿。无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿,而无尿路感染的症状。(四)导管相关性尿路感染。导管相关性感染是指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染。

    尿路感染时通常需做的检查:(1)尿常规检查:包括尿液的一般性状检查、化学检查和沉渣检查。其中尿沉渣检查包含直接镜检、尿三杯试验、尿沉渣定量检查。化学检查常采用白细胞脂酶试验。尿沉渣检查结合临床症状是医生初步判断尿路感染的依据。尿三杯试验对鉴别尿路感染部位有一定价值。(2)尿细菌学检查:包括直接涂片、细菌培养、尿液细菌计数。尿液细菌培养是诊断尿路感染的重要依据。尿液细菌培养与药物敏感试验对治疗选择抗生素有重要参考价值。(3)尿路感染定位检查:①膀胱冲洗后尿培养法。此法操作复杂费时,只用于科学研究。②免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ABC):现认为价值不大。③其他:包括尿渗透压测定、尿中乳酸脱氢酶或N-乙酰-β-D葡萄糖胺酶(NAG酶)测定、尿β微球蛋白、血清C反应蛋白等。影像学检查也常用于感染定位检查。但各种间接尿路感染定位检查方法并不可靠。(4)影像学检查:X线尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影可以检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天畸形以及尿路反流现象。此外还可以了解肾盂肾盏形态功能,借与肾结核、肾肿瘤鉴别。放射性核素肾图检查可以了解肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。超声波检查用于筛查尿道发育不全、先天畸形、多囊肾、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病。(5)血液检查:在感染急性期时可有白细胞数升高和中性粒细胞百分比增高。肾功能检查可以了解慢性肾盂肾炎对肾的损害,判断病情和预后。

    诊断:(一)尿路感染的诊断。典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等,结合尿液改变和尿液细菌学检查,诊断不难。凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查,要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。对于留置导尿管的患者出现典型的尿路感染症状、体征,且无其他原因可以解释,尿标本细菌培养菌落计数>l0^3/ml时,应考虑导管相关性尿路感染的诊断。(二)尿路感染的定位诊断。真性菌尿的存在表明有尿路感染,但不能判定是上尿路或下尿路感染,需进行定位诊断。1.根据临床表现定位。上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状,伴明显腰痛,输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染,常以膀胱刺激征为突出表现,一般少有发热、腰痛等。2.根据实验室检查定位。出现下列情况提示上尿路感染:(1)膀胱冲洗后尿培养阳性;(2)尿沉渣镜检有白细胞管型,并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病;(3)尿NAG升高、尿β2微球蛋白(β2-MG)升高;(4)尿渗透压降低。3.慢性肾盂肾炎的诊断。除反复发作尿路感染病史之外,尚需结合影像学及肾脏功能检查。(1)肾外形凹凸不平,且双肾大小不等;(2)静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形,缩窄;(3)持续性肾小管功能损害。具备上述第(1)、(2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性肾盂肾炎。

    由于在临床上不典型的尿路感染占有相当大的比例,对于这类患者进行鉴别诊断很重要。本病主要应与尿道综合征、肾结核、前列腺炎、尿路结石、全身感染性疾病、腹部器官炎症等鉴别。(1)尿道综合征:患者虽有尿频、尿急、尿痛,但多次检查均无真性细菌尿。(2)全身感染性疾病:有部分急性尿路感染的病人局部尿路刺激症状不明显,而全身急性感染症状较突出,易与发热性疾病,如流感、上呼吸道感染、疟疾、败血症、伤寒等混淆。但若能详细询问病情,注意尿路感染的局部症状,并及时查尿沉渣,甚至作尿细菌学检查,不难鉴别。(3)腹部器官炎症:有些尿路感染病例主要表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、血白细胞数增高,易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、附件炎等,若能及时查尿,易于鉴别。(4)肾结核:肾、泌尿道结核病人半数以上有肺、肠、骨、生殖器等结核病史;其膀胱刺激征常特别突出;血尿多与膀胱刺激症状同时出现,抗结核治疗有效;尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌;尿普通细菌培养阴性,而结核杆菌培养阳性;X线检查,有时可见到肾区有结核病灶钙化影或有虫蚀样组织缺损区(干酪坏死灶);另外,肾盂造影及膀胱镜检查也有助于诊断。应注意肾、泌尿道结核可与尿路感染并存。如患者经积极抗菌治疗后,仍有膀胱刺激症状或尿沉渣异常,应高度注意肾、泌尿道结核存在的可能性。(5)前列腺炎:前列腺炎往往有尿终末滴沥,会阴部、阴茎及腰骶部不适或疼痛。可通过直肠指诊、尿三杯试验和前列腺B超鉴别。

    治疗:(一)一般治疗。急性期注意休息,多饮水,勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者,可口服碳酸氢钠片lg,每日3次,以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块,对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。尿路感染反复发作者应积极寻找病因,及时去除诱发因素。(二)抗感染治疗。用药原则:①选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前,一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素,尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善,应按药敏结果调整用药。②抗生素在尿和肾内的浓度要高。③选用肾毒性小,副作用少的抗生素。④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。(三)疗效评定。1.治愈。症状消失,尿菌阴性,疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。2.治疗失败。治疗后尿菌仍阳性,或治疗后尿菌阴性,但2周或6周复查尿菌转为阳性,且为同一种菌株。

    预防:1.多饮水、勤排尿,是最有效的预防方法;2.注意会阴部清洁;3.尽量避免尿路器械的使用,必需应用时,严格无菌操作;4.如必须留置导尿管,前3天给予抗生素可延迟尿感的发生;5.与性生活有关的尿感,应于性交后立即排尿,并口服一次常用量抗生素;6.膀胱-输尿管反流者,要“二次排尿”,即每次排尿后数分钟,再排尿一次。

    尿路感染如能及时治疗,并发症很少,但伴有糖尿病和(或)存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症。(一)肾乳头坏死。指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死,常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎,为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等,可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和(或)急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出,阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影(IVP)可见肾乳头区有特征性“环形征”。宜积极治疗原发病,加强抗生素应用等。(二)肾周围脓肿。为严重肾盂肾炎直接扩展而致,多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌,尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外,常出现明显的单侧腰痛,且在向健侧弯腰时疼痛加剧。超声波、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染治疗和(或)局部切开引流。

    急性非复杂性尿路感染经治疗后90%以上可治愈,而急性复杂性尿感治愈率低,除非纠正了易感因素,否则很难治愈,超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。复杂性尿路感染可演变为慢性肾盂肾炎,如果延误诊断或治疗不彻底,可导致双侧肾脏疤痕形成,甚至萎缩,形成慢性肾衰竭,最后需要替代治疗以延长存活时间。