急性肾小球肾炎

    急性肾小球肾炎简称急性肾炎(AGN),是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病,患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压,并可伴有一过性肾功能不全。多见于链球菌感染后,而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。

    本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型和49型等)感染所致,常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多为脓疱疮)等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起,目前认为链球菌的致病抗原系胞质成分(内链素,endostreptosin)或分泌蛋白(外毒素B及其酶原前体),诱发免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病,或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。自身免疫反应也可能参与了发病机制。此外,补体异常活化也参与了致病机制,导致肾小球内皮及系膜细胞增生,并可吸引中性粒细胞及单核细胞浸润,导致肾脏病变。

    本病典型者具有以下表现。(一)尿异常。几乎全部患者均有肾小球源性血尿,约30%患者可有肉眼血尿,常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿,少数患者(<20%患者)可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外,早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多,并可有红细胞管型。(二)水肿。80%以上患者均有水肿,常为起病的初发表现,典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿,少数严重者可波及全身。(三)高血压。约80%患者出现一过性轻、中度高血压,常与水、钠潴留有关,利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压,甚至高血压脑病。(四)肾功能异常。患者起病早期可因背小球滤过率下降,水、钠潴留而尿量减少,少数患者甚至少尿(<400ml/d)。肾功能可一过性受损,表现为血肌酐轻度升高。多于1~2周后尿量渐增,肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅少数患者可表现为急性肾衰竭,易与急进性肾小球肾炎相混淆。(五)充血性心力衰竭。常发生在急性肾炎综合征期,严重水、钠潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张,奔马律和肺水肿症状,常需紧急处理。老年患者发生率较高,儿童患者少见。(六)免疫学检查异常。起病初期血清C3及总补体下降,8周内渐恢复正常,对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高,提示近期内曾有过链球菌感染。另外,部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

    急性肾小球性肾炎需要做的实验室检查:(1)尿液化验:肾小球源性红细胞尿。蛋白尿一般不重,但有大约不到20%的病例可出现大量蛋白尿(>3.5g/d)。尿沉渣可见白细胞,亦可见各种管型(颗粒状管型、红细胞管型及白细胞管型)。(2)血生化检查:血清补体C3及总补体在起病时下降,8周内逐渐恢复至正常;血清抗链球菌溶血素——O抗体升高;循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

    于链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压,甚至少尿及肾功能不全等急性肾炎综合征表现,伴血清C3下降,病情在发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者,即可临床诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见好转者应及时做肾活检,以明确诊断。

    非典型病例,或病情于1~2个月不见好转者,应及时肾活检除外下列疾病。(1)新月体肾炎:有急性肾炎的临床表现;短期内(数周至数月)进人尿毒症。(2)系膜毛细血管性肾炎:有急性肾炎的临床表现;病情持续进展无自愈倾向;血清C3持续降低,在8周内不能恢复正常。(3)系膜增生性肾炎:包括IgA肾病及非IgA肾病。有急性肾炎表现;血清C3正常;IgA肾病者潜伏期短(多于感染后数小时至3天内出现肉眼血尿),部分病例血清IgA升高。(4)系统性红斑狼疮肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定;病情持续进展,病变累及今身多系统;抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。(5)过敏性紫癜肾炎:可有前驱感染,潜伏期不定;反复发作,可有自限性;病变可累及皮肤、胃肠、关节;无低补体血症。

    本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭患者可予透析治疗,待其自然恢复。本病为自限性疾病,不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物治疗。(一)一般治疗。急性期应卧床休息,待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐(每日3g以下)饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量,但肾功能不全时可考虑限制蛋白质摄人,并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应注意控制液体人量。(二)治疗感染灶。由于本病主要为链球菌感染后造成的免疫反应所致,急性肾炎发作时感染灶多数已经得到控制。因此,以往主张病初注射青霉素10~14天(过敏者可用大环内酯类抗生素),但其必要性现有争议。对于反复发作的慢性扁桃体炎,待病情稳定后(尿蛋白少于+,尿沉渣红细胞少于10个/HP)可考虑做扁桃体摘除,术前、术后两周需注射青霉素。(三)对症治疗。包括利尿消肿、降血压、预防心脑并发症的发生。休息、低盐和利尿后髙血压控制仍不满意时,可加用降压药物。(四)透析治疗。少数发生急性肾衰竭而有透析指征时,应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。由于本病具有自愈倾向,肾功能多可逐渐恢复,一般不需要长期维持透析。

    绝大多数患者于1~4周内出现利尿、消肿、降压,尿化验也常随之好转。血清C3在8周内恢复正常,肾脏病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。但少量镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年才消失。仅有<1%的患者可因急性肾衰竭救治不当而死亡,且多为高龄患者。本病的远期预后各家报道不一,但均认为多数患者预后良好,可完全治愈,约6%~18%病例遗留尿异常和(或)高血压而转为“慢性”,或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现。一般认为老年患者,有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能不全者预后可能较差;散发者较流行者预后差;肾活检病理组织增生病变重,伴有较多新月体形成者预后差。