急性肾损伤

    急性肾损伤(AKI)以往称为急性肾衰竭(ARF),是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。可发生于既往无肾脏病者,也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。与ARF相比,AKI的提出更强调对这一综合征早期诊断、早期治疗的重要性。约5%住院患者可发生AKI,在重症监护室(ICU)其发生率高达30%,尽管肾病学界对AKI日趋重视,但目前仍无特异治疗,死亡率高,是肾脏病中的急危重症。

    急性肾损伤病因多样,根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类:肾前性、肾性和肾后性。肾前性急性肾损伤的常见病因包括血容量减少(如各种原因引起的液体丢失和出血)、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。肾后性急性肾损伤源于急性尿路梗阻,从肾盂到尿道任一水平尿路上均可发生梗阻。肾性急性肾损伤有肾实质损伤,包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。肾小管性急性肾损伤的常见病因是肾缺血或肾毒性物质(包括外源性毒素,如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等和内源性毒素,如血红蛋白、肌红蛋白等)损伤肾小管上皮细胞,可引起急性肾小管坏死(ATN)。

    典型急性肾小管坏死临床病程可分为三期。(一)起始期。此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响,但尚未发生明显的肾实质损伤,在此阶段急性肾损伤是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤,GFR下降,则进入维持期。(二)维持期。又称少尿期。该期一般持续7~14天,但也可短至数天,长至4~6周。GFR保持在低水平。许多患者可出现少尿(<400ml/d)和无尿(<100ml/d)。但也有些患者尿量在400ml/d以上,称为非少尿型急性肾损伤,其病情大多较轻,预后较好。然而,不论尿量是否减少,随着肾功能减退,可出现一系列临床表现。(三)恢复期。从肾小管细胞再生、修复,直至肾小管完整性恢复称为恢复期。GFR逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现利尿,可有多尿表现,在不使用利尿剂的情况下,每日尿量可达3000~5000ml,或更多。通常持续1~3周,继而逐渐恢复。与GFR相比,肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟,常需数月后才能恢复。少数患者可遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

    急性肾衰竭常用的临床检查方法:(1)血常规:可见轻至中度贫血。(2)尿液检查:可见红细胞、蛋白、管型等;肾前性急性肾衰可见尿比重、尿渗透压增高,肾小管坏死可见尿比重尿渗透压下降。(3)血生化:血肌野每日平均增加44.2~176.8μmol/L,尿素氮每日平均增加3.6~7.2mmol/L;血pH常低于7.35,碳酸氢根离子浓度多低于20mmol/L;血钾多大于5.5mmol/L,部分可正常或偏低;血钠降低,但亦可正常;血钙低,血磷高。(4)B超、KUB平片示双肾轮廓增大。

    根据原发病因,肾功能急性进行性减退,结合相应临床表现和实验室检查,一般不难作出诊断。但既往有关诊断标准并不统一。急性肾损伤诊断标准为:肾功能在48小时内突然减退,血清肌酐绝对值升髙>0.3mg/dl(26.5μmol/L),或7天内血清肌酐增至>1.5倍基础值,或尿量<0.5ml/(kg?h),持续时间>6小时。根据血清肌酐和尿量进一步分期。由于影响因素多,血肌酐和尿量不够敏感,因此不是急性肾损伤最佳诊断标记物。目前一些新型肾小管上皮细胞损伤标记物试用于急性肾损伤早期诊断,研究较多的包括肾损伤分子-1(KIM-1)、白细胞介素-18(IL-18)及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)等。

    早期诊断、及时干预能最大限度地减轻肾损伤、促进肾功能恢复。急性肾损伤治疗主要包括尽早别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。

    急性肾损伤预后与病因及并发症严重程度有关。肾前性因素导致的急性肾损伤,如能早期诊断和治疗,肾功能多可恢复至基线值,死亡率小于10%。肾后性急性肾损伤如果能及时解除梗阻,肾功能也大多恢复良好。肾性急性肾损伤预后存在较大差异,无并发症者死亡率在10%~30%,合并多脏器衰竭时死亡率达30%~80%。部分急性肾损伤患者肾功能不能完全恢复。CKD患者发生急性肾损伤后,肾功能常不能恢复至基线水平,加快进入终末期肾病。

    积极治疗原发病,及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并加以去除,是防止发生急性肾损伤的关键。在老年、糖尿病、原有CKD及危重病患者,尤应注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺血和血容量减少。高危患者如必须造影检查应给予水化疗法。