急进性肾小球肾炎

    急进性肾小球肾炎(RPGN)是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征,病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。

    急进性肾小球肾炎根据免疫病理可分为三型,其病因及发病机制各不相同:①I型,又称抗肾小球基底膜(GBM)型肾小球肾炎,由于抗GBM抗体与GBM抗原相结合激活补体而致病。②II型,又称免疫复合物型,因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成,激活补体而致病。③Ⅲ型,为少免疫复合物型,肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。现已证实50%~80%的Ⅲ型患者为原发性小血管炎肾损害,肾脏可为首发、甚至唯一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)常呈阳性。急进性肾小球肾炎患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史,其中少数为典型的链球菌感染,其他多为病毒感染,但感染与急进性肾小球肾炎发病的关系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油,与急进性肾小球肾炎I型发病有较密切的关系。某些药物如丙硫氧嘧啶(PTU)、肼苯达嗪等可引起急进性肾小球肾炎Ⅲ型。RPGN的诱发因素包括吸烟、吸毒、接触碳氢化合物等。此外,遗传易感性在急进性肾小球肾炎发病中也发挥着一定作用。

    我国以Ⅱ型略为多见,Ⅰ型好发于中青年,Ⅱ型及Ⅲ型常见于中老年患者,男性略多。患者可有前驱呼吸道感染,起病多较急,病情可急骤进展。以急性肾炎综合征(急性起病、血尿、蛋白尿、水肿和高血压),多在早期出现少尿或无尿,进行性肾功能恶化并发展成尿毒症为其临床特征。患者常伴有中度贫血。Ⅱ型患者约半数可伴肾病综合征,Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性(Ⅰ型)和ANCA阳性(Ⅲ型)。此外,Ⅱ型患者的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性,并可伴血清C3降低。B型超声等影像学检查常显示双肾增大。

    凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化,无论是否已达到少尿性急性肾衰竭,应怀疑本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体性肾小球肾炎,根据临床和实验室检查能除外系统性疾病,诊断可成立。

    治疗:包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果(如水、钠潴留,高血压,尿毒症及感染等)的对症治疗两方面。尤其强调在早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。(一)强化疗法。1.强化血浆置换疗法,2.甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗。(二)替代治疗。凡急性肾衰竭已达透析指征者,应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者,则有赖于长期维持透析肾移植应在病情静止半年,特别是Ⅰ型患者血中抗GBM抗体需转阴后半年进行。对水、钠潴留,高血压及感染等需积极采取相应的治疗措施。

    患者若能得到及时明确的诊断和早期强化治疗,预后可得到显著改善。早期强化治疗可使部分患者缓解,避免或脱离透析,甚至少数患者肾功能完全恢复。若诊断不及时,早期未接受强化治疗,患者多于数周至半年内进展至不可逆的慢性肾衰竭。影响患者预后的主要因素有:①免疫病理类型型较好,Ⅰ型差,Ⅱ型居中;②强化治疗是否及时:临床无少尿、血肌酐<600μmol/L,病理尚未显示广泛不可逆病变(纤维性新月体、肾小球硬化或间质纤维化)时,即开始治疗者预后较好,否则预后差;③老年患者预后相对较差。本病缓解后的长期转归,以逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭较为常见,故应特别注意采取措施保护残存肾功能,延缓疾病进展和慢性肾衰竭的发生。部分患者可长期维持缓解。但是ANCA相关小血管炎引起的m型可复发,因此还需要1~2年以上的维持治疗以减少复发。