慢性肾衰竭

    慢性肾衰竭(CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留,水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。

    慢性肾功能不全分4期:①肾功能不全代偿期,肾小球滤过率(GFR)下降至正常的50%~80%,血肌酐(Scr)正常,患者无不适之感觉;②氮质血症期,GRF下降至正常的25%~50%,Scr<450μmol/L。患者感轻度乏力,食欲减退及不同程度的贫血;③肾功能衰竭期,GRF下降至正常的10%,Scr>450~707μmol/L,BUN>20mmol/L,患者症状明显。④尿毒症期:GFR降至10%以下,血肌酐>707μmol/L称为终末期尿毒症。

    慢性肾脏病与慢性肾衰竭病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病(慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等)、肾血管疾病、遗传性肾病(多囊肾病、遗传性肾炎)等。在发达国家,糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是主要病因;包括中国在内的发展中国家,这两种病因仍位居原发性肾小球肾炎之后,但近年也有明显增高趋势,尤其在老年人群。

    在慢性肾脏病和慢性肾衰竭的不同阶段,其临床表现各异。慢性肾脏病1~3期患者可以无任何症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。进入慢性肾脏病4期以后,上述症状更趋明显。到慢性肾脏病5期时,可出现急性左心衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等,甚至有生命危险。

    慢性肾衰竭的临床检查异常:(1)血常规:血红蛋白<80g/L或40~60g/L;白细胞正常或减少;血小板数目正常或偏低,功能下降。(2)尿异常:尿量少;尿渗透压降低,比重低(1.010~1.012);尿蛋白多在+至++;尿沉渣检查:可见红细胞、白细胞、上皮细胞及颗粒管型,也可有腊样管型。(3)血生化检查:总蛋白<62g/L,白蛋白<30g/L;血钙≤2.0mmol/L,血磷>1.7mmol/L;肾功能检查:尿素氮及血肌酐升高。(4)特殊检查:B超检查提示双肾缩小或正常或增大,皮质变薄,肾脏内结构紊乱;SPECT见双肾分泌功能下降。

    慢性肾衰竭诊断并不困难,主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。但其临床表现复杂,各系统表现均可成为首发症状,因此临床医师应当十分熟悉慢性肾衰竭的病史特点,仔细询问病史和查体,并重视肾功能的检查,以尽早明确诊断,防止误诊。对既往病史不明,或存在近期急性加重诱因的患者,需与急性肾损伤鉴别,是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血PTH升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别。如有条件,可行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾病。

    预防与治疗:(一)早期防治对策和措施。早期诊断、有效治疗原发疾病和去除导致肾功能恶化的因素,是慢性肾衰竭防治的基础,也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。对诊断为慢性肾脏病的患者,要采取各种措施延缓、停止或逆转慢性肾衰竭发生,防止进展至终末期肾病。(二)营养治疗。限制蛋白饮食是治疗的重要环节,能够减少含氮代谢产物生成,减轻症状及相关并发症,甚至可能延缓病情进展。(三)慢性肾衰竭的药物治疗。1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱。2.高血压的治疗。3.贫血的治疗和重组人促红细胞生成素的应用。4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗。5.防治感染。6.高脂血症的治疗。7.口服吸附疗法和导泻疗法。8.其他。(四)肾脏替代治疗。当GFR小于10ml/min并有明显尿毒症表现,则应进行肾脏替代治疗。对糖尿病肾病患者,可适当提前至GFR10~15ml/min时安排替代治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析和腹膜透析疗效相近,各有优缺点,临床上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能(对小分子溶质的清除,仅相当于正常肾脏10%~15%),也不能代替其内分泌和代谢功能。肾移植是目前最佳的肾脏替代疗法,成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)。