痛风性肾病

    痛风性肾病是由尿酸沉积在肾脏,对肾组织造成炎症和破坏所致。尿酸主要沉积在肾间质和肾小管,肾小管上皮细胞发生萎缩、变性,肾小管功能受损。肾间质可出现水肿和炎症反应,甚至发生纤维化,临床上称之为间质性肾炎,肾小球损害不明显,偶可引起肾小球硬化而影响肾小球滤过功能。早期痛风性肾病,只要有效地控制高尿酸血症,这种肾脏病变可以逆转。而中期痛风性肾病,若病情稳定,可延缓肾脏病变的发展,部分病人可以治愈。对于晚期痛风性肾病,各种治疗收效甚微。所以对痛风性肾病关键在于早期治疗。

    痛风性肾病的临床表现:(1)慢性尿酸肾病:常见于老年男性,起病隐匿。①尿液变化:呈轻微蛋白尿,为持续性或呈间隙性,在合并结石或感染的情况下可有血尿。②其他:早期有轻度腰痛、水肿和血压中度升高,夜尿增多;结石堵塞尿路可引起肾绞痛;继发感染时出现尿频、尿急、尿痛、发热等症状;20%发展至肾衰竭。(2)尿酸结石:90%痛风患者发生结石,常呈灰黄色或橘红色砂石状;大者可引起肾绞痛,肉眼血尿及继发性尿路感染;巨大结石可压迫肾实质使肾功能恶化。(3)急性高尿酸血症性肾病:见于严重高尿酸血症患者使用促尿酸排泄的药物后,亦见于肿瘤及骨髓增殖性疾病进行放疗或化疗后,起病急骤,大量尿酸结晶沉积于肾小管中,产生肾内梗阻,导致少尿型急性肾衰竭,急重者可致死。

    痛风性肾病有哪些实验室检查异常有:(1)血常规:急性期可有白细胞升高,常为10×10^9~20×10^9/L,可有轻、中度贫血。(2)尿常规:可有蛋白尿、血尿、脓尿、偶见管型尿,尿pH<6.0(3)血生化检查:①血尿酸:绝大多数升高(男性>416μmo/L,女性>357μmol/L)。②尿尿酸:排出量>4.17mmol/d。③ESR:增快,但常<60mm/h。④肾功能:晚期可下降。(4)X线检查:①KUB平片:单纯性尿酸结石在x线下不显影,混合性结石阴影可显示。②IVP:有助于单纯性尿酸结石的诊断。(5)B超检查:肾内见强光团,其后可见慧星尾征;可见输尿管结石和肾盂积水。(6)痛风结节:查到特异性尿酸盐结晶。(7)关节滑液:关节腔穿刺液检查可见尿_盐结晶。(8)肾活检:于肾间质及肾小管中找到双折光的针状尿酸盐结晶可确诊。

    痛风性肾病的诊断标准:(1)中年以上男性患者。(2)有典型痛风性关节炎的表现。(3)有肾脏受损(蛋白尿或血尿,高血压或水肿,尿浓缩功能受损)的证据。(4)血尿酸升高>390/μmol/L,尿尿酸增多>4.17mmol/d。(5)肾活检于肾间质及肾小管找到双折光的针状尿酸盐结晶。

    若痛风患者肾病变表现突出而关节病变轻微或关节病变发生在肾病变之后,又无肾结石表现者,应与以下疾病鉴别。(1)慢性肾小球肾炎:患者多有肾炎病史,肾小球功能障碍在先,很少发生痛风性关节炎及肾结石,血尿酸增高但尿尿酸不高或降低。(2)慢性肾盂肾炎:部分病人可有结石,但无血尿酸升高,尿石分析为非尿酸盐。

    痛风性肾病的治疗:(1)一般治疗:饮食:富含维生素、低糖、低脂饮食。避免吃嘌呤含量高的食物,禁食动物内脏及海产品,忌酒。饮水:嘱患者多饮水,2000~3000ml/d。碱化尿液:碳酸氢钠l.0g每日3次,使尿pH值维持在6.54.8,可促使尿酸结石溶解。(2)降低血尿酸:促进尿酸排泄的药物有:丙磺舒:能抑制肾小管对尿酸的重吸收。初始量0.5g每日1次,如无反应,逐渐加至l~3g/d,分4次口服,当血尿酸降至360μmol/L,改为0.5g/d维持。痛风利仙:初始25mg/d,以后50mg/d,不超过150mg/d,维持量隔日50mg。磺酰吡唑酮:起始l00mg/d,每7~10d增加l00mg至400mg/d,但应小于800mg/d。上述药物副作用较轻,主要是食欲减退、腹胀、恶心等不适。但对肾功能不全或已有尿石症的患者不宜使用,以免诱发急性尿酸性肾病。尿酸合成抑制剂有:别嘌呤醇:初始量200~400mg/d,分2次口服,必要时加至600mg/d,待血尿酸降至360μmol/L,改维持量100~200mg/d。该药的副作用主要为肝功能异常,上消化道出血,粒细胞减少及皮疹等。对于尿酸排出量超出900mg/d或已有明显尿石症的病例宜选用此类药。(3)关节炎的防治:秋水仙碱:适用于肝肾功能或骨髓功能正常者。急性期初始0.5mg,每小时1次,或Img,每日2次,总量达4~8mg时可减量至每日0.5mg,若症状缓解或发生胃肠道不良反应或虽用至最大剂量(6mg)病情无缓解,应停药。非甾体抗炎药:消炎痛及保泰松(phenylbutazone)等均可选用。胃肠道反应大的患者可选用选择性COX2抑制药,如塞来考昔、罗非考昔等。泼尼松:只有在秋水仙碱和非留体抗炎药治疗禁忌和无效时,才可应用。一般给予中等剂量口服或静脉注射。